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1、职业健康检查委托协议书编号：WjtjzxNo()第号甲方：乙方：吴江经济技术开发区健康体检中心委托时间：吴江经济技术开发区健康体检中心印制江苏省职业健康检查机构备案回执：苏卫职检备字2021第0046号单位地址：028号联系电话：，职业健康检查委托协议甲方：统一社会信用代码（必填）：乙方：吴江经济技术开发区健康体检中心统一社会信用代码：97176H甲方因健康监护工作的需要，委托乙方进行职业健康检查。乙方根据甲方提供的体检名单、职业病危害因素种类制定相应的职业体检，双方就体检地点、时间、体检报告出具、费用结算等达成以下协议：一、相关法律、法规和规范：1 .中华人民共和国职业病防治法2 .职业健康
2、检查管理办法3 .江苏省职业健康监护工作规范（试行）4 .放射工作人员职业健康管理办法5 .职业健康监护技术规范GBZ188-20146 .最新发布实施的中华人民共和国国家标准、中华人民共和国国家职业卫生标准二、甲方权利和义务：1 .甲方应提供给乙方有“职业卫生技术服务机构资质证书”的检测技术服务机构出具的“职业病危害因素检测评价报告”，同时提供接触相应职业病危害因素的体检人员名单，甲方应确保所提供资料的真实性，否则所引起的责任由甲方承担。2 .甲方应保证受检人员名单（包括姓名、性别、身份证号、车间、工种、接触职业病危害因素名称、接触时间）的真实性并承担相应责任。于确定体检日期前一周将电子版和
3、加盖公章纸质版同时提交乙方；3 .甲方负责组织受检人员至双方商定的地点进行体检；4 .甲方受检人员体检时，需服从乙方对体检程序的安排，甲方协助乙方做好体检工作；5 .甲方应建立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者；并让受检者本人签名；6 .甲方负责落实体检报告中的各项处理意见，对检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；7 .甲方受检者体检全部结束后（包括需要职业病专科复查的人员）应及时书面通知乙方出具职业健康检查汇总报告，需职业病专科复查的劳动者，在接到通知后超过15个工作日仍未能安排复查，则视为自动放弃，不再补
4、做，乙方将按照疑似职业病判定及处理技术规范按最后一次检查结果做出主检判断后直接出具职业健康检查汇总报告。8 .甲方承担职业健康检查费用。三、乙方权利和义务：1 .乙方按职业健康监护技术规范GBZ188-2014江苏省职业健康监护工作规范（试行）确定体检项目；2 .乙方保证体检质量，重视体检时的服务态度，为甲方提供体检上的便利；3 .乙方于体检后一月内出具规范的体检报告（如遇特殊情况双方协商解决），如甲方体检人员有漏检、拒检、缺检项目，乙方将及时通知甲方，甲方接到通知后应安排相关体检人员在15个工作日内补检，因不能补检或逾期未来补检按未检处理，乙方对有缺项的个人只出具普通健康体检报告，不出具职业
5、健康检查报告。4 .对甲方就体检结果、建议等方面的咨询，乙方应负责解答；5 .乙方负责保管体检摄片，甲方需要查询时，乙方有义务提供服务；6 .乙方按照工作要求，将体检数据及相关信息录入卫生部职业病危害因素网络直报系统。四、甲、乙双方的约定：1 .体检地点及体检时间的约定：双方约定本次健康检查地点为吴江经济技术开发区健康体检中心体检日期及时间为O以上地点或日期时间如有变动，须提前5天告知对方。如预定体检当日因故有未来体检的人员应七个工作日之内安排体检，过期视本次体检结束。在体检中，因体检者主观原因导致体检项目不全而影响整体评价的，由体检者个人承担责任。2 .体检项目的约定：乙方根据江苏省职业健康
6、监护工作规范（试行）和职业健康监护技术规范GBZ188-2014确定职业体检项目。乙方出具的体检报告为符合规范的职业健康监护报告。以下为双方约定的体检类别及项目。检查类别A岗前B在岗C离位D应急可能存在的职业病危害因素接触人数委托人数体检项目检查费用合计体检项目分类1内科常规2神经系统常规检查3皮肤检查4鼻科5耳科6口腔科7眼科8眼底检查9裂隙灯检查IOB超11心电图12血清电解质13胸片14骨盆正位片15下颌骨X射线左右侧位片16肺功能17纯音听力测试18牙齿冷热刺激19血常规20尿常规21肾功能二项22血清ALT23血清总胆红素24血糖25肝功能六项26戊肝27外周血淋巴细胞微核试验28血
7、铅29血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶30尿B2-微球蛋白31尿氟32尿汞33尿镉34尿碎35尿倍36甲状腺功能37网织红细胞38类风湿因子其他：3 .体检费用支付的约定：甲方在领取体检报告的同时以现金或转账方式向乙方付清全部体检费用。如增加检查项目及复查项目费用另外收费。4 .除国家法律、法规规定的情况外，任何情况下，双方均不得将本协议执行过程中了解的信息（包括体检结果）向第三方透露，否则，应赔偿对方因此所受损失。五、协议有效期为签定协议之日起至年月日止。六、合同未尽事宜由双方协商解决。在执行本合同过程中发生争议时，由甲乙双方共同友好协商解决；协商不成，双方同意提交苏州仲裁委员会，按照申请仲裁时该仲裁委员会现行有效之仲裁规则进行仲裁，并以中华人民共和国法律为准据法。仲裁裁决具有最终效力，双方均应切实遵守和履行。七、本协议一式两份，双方各执一份。本协议双方签字并盖章后生效。甲方：（盖章）乙方（盖章）：吴江经济技术开发区健康体检中心甲方负责人（经办人签字）：乙方负责人（经办人签字）：甲方联系电话：乙方联系电话：，甲方地址：乙方地址：号签定日期:签定日期：
