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自然人股东领取股利账户信息说明（样本）汉口银行股份有限公司湖北省股权托管中心：请将本人（股东名称及托管帐户号:）所持有的汉口银行股份有限公司（以下简称“汉口银行”）股份所对应的2009年度以及以后年度现金股利（税后）（如有）全部划入以下指定账户（以下称为“汉口银行现金股利领取账户”）：开户行：账户名称：卡号：如本人指定的上述汉口银行现金股利领取账户发生任何变更的，本人将自行前往湖北省股权托管中心办理汉口银行现金股利领取账户的变更手续。如本人未及时前往湖北省股权托管中心办理上述变更手续，造成汉口银行及湖北省股权托管中心无法以转账方式向本人发放汉口银行以后年度现金股利（税后）（如有）的，本人将承担由此产生的一切责任，并自行前往湖北省股权托管中心以现金方式领取。股东（签字）：年月日（注：以上授权委托书和领取股利账户信息说明样本复印或按上述格式自制均为有效。）
