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1、证明事项告知承诺书（样本）一、基本信息（一）申请人。1 .申请人为自然人姓名：联系方式：证件类型：证件编号：2 .申请人为法人/非法人组织名称：统一社会信用代码：联系人：联系方式：（二）委托代理人。姓名：联系方式：证件类型：证件编号：（三）行政机关。名称：联系方式：二、行政机关告知（一）证明事项名称：（二）证明用途：（三）设定证明的依据：1.第条款项规定：3 .第条款项规定：（四）证明的内容。申请人（五）告知承诺适用对象。本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明。申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交法律法规或者国务院、自治区要求提供的证明材料。（六）承诺的方式。本证明事项采用书面承诺
2、方式。申请人愿意作出承诺的，应当向行政机关提交本人签字后的告知承诺书原件。（以下内容为二选一）1 .本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。2 .本证明事项可以代为承诺。由委托代理人代替申请人作出承诺的，委托代理人应当一并提交申请人的书面特别授权材料。（七）承诺的效力。申请人书面承诺已经符合告知的条件、标准、要求，并愿意承担不实承诺的法律责任后，行政机关不再索要有关证明而依据书面承诺办理相关事项。（八）不实承诺的责任。证明事项告知承诺失信行为信息将纳入有关信用信息系统。对故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法撤销相关决定、给予行政处罚。三、申请人承诺申请人现作出下列承诺：（一
3、）已经知晓行政机关告知的全部内容；（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准、要求，具体是：；（三）愿意承担不实承诺的法律责任；（四）本人承诺许可后可核查方式包括：（如需现场核查的，请写明现场地址），本人愿意配合对上述内容的调查、核查、核验;（五）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。（以下内容为二选一）1 .申请人作出承诺的申请人签名/盖章:日期:2 .由委托代理人代替申请人作出承诺的委托代理人签名：日期：年月日行政机关（公章）：日期：年月日（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）注：本证明事项告知承诺书仅为样本供参考，各部门（单位）应当根据工作实际制作科学、合理的证明事项告知承诺书。
