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1、XXXX医院华法林抗凝治疗方案与监测细则一、华法林的作用特点二、华法林初始剂量三、华法林抗凝作用监测四、用药剂量调整五、暂不宜应用华法林的情况六、INR异常升高或出血时的处理一、华法林的作用特点(1)凝血因子、V、IX、X前体，需要在还原型维生素K作用下，其N末端谷氨酸残基发生丫-薮化后，才具备促凝生物活性，羚化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶，从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K,并抑制维生素K还原为还原型维生素K,使凝血因子前体部分赧基化或脱覆基化受到影响而发挥抗凝作用。(2)华法林还可因抑制抗
2、凝蛋白S和C的薮化作用而具有促凝血作用。当开始使用华法林治疗时，在促凝血因子未下降前，使活化抗凝蛋白C和S的水平减少，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强.(3)华法林对已经活化的凝血因子H、VII、IX、X无作用。体内已经活化的凝血因子代谢后，华法林方能发挥抗凝作用，凝血因子的半衰期最长(60-72h),其他凝血因子VD、IX、X的半衰期为6-24ho服用华法林后2-3天起效。停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血功能，凝血因子需多日后逐渐恢复。二、华法林初始剂量(1)建议中国人的初始剂量为l-3mg(国内华法林主要的剂型为2.5、3.Omg),可在24周达到目标范围。
3、(2)某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。(3)如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。(4)与西方人比较，亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异，中国人的平均华法林剂量低于西方人。(5)中国心房颤动抗栓研究中华法林的维持剂量均值为3mgo(6)为减少过度抗凝，通常不建议给予负荷剂量。随华法林剂量不同，大约口服27天后开始出现抗凝作用。三、华法林抗凝作用监测(I)监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Vn因子
4、、X因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISl)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。(2)抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0(也包括老年患者、心脏瓣膜置换手术后)，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。INR在治疗范围内的时间(TTR)60%的疗效最佳。(3)监测频率：住院患者口服华法林2-3天后开始每天或隔天监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少2天。此后，根据INR结果的稳定性调整为数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。
5、门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。注：治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定(如老年患者、患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整)。四、剂量调整(1)初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%-20%的幅度调整剂量并连续(每3-5天)监测INR,直至其达到目标值(INR2.03.0)o(2)如果INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标值范围上下0.5,可不必调整剂量，酌情复查INR并注意寻找原因。如果2次INR位于目标值范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%-2
6、0%,调整剂量后注意加强监测。(3)华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每天剂量更为精确。五、暂不宜应用华法林的情况(注意动态变化)(1)围手术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;(2)明显肝功能损害；(3)中重度高血压(血压2160/10OmmHg)；(4)凝血功能障碍伴有出血倾向；(5)活动性消化性溃疡；(6)2周之内大面积缺血性脑卒中；(7)其他出血性疾病。六、INR异常升高或出血时的处理(1) 1取304.5(无出血并发症)：.适当降低华法林剂量(5%-20%)或停服1次，1-2天后复查INR。当INR恢复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测INR是否能
7、恢复到治疗水平，同时寻找可能使INR升高的因素。(2) 1岷45.0(无出血并发症)：停用华法林，肌内注射维生素Kl(1.02.5mg),6-12小时后复查INRoINRV3.0后重新以小剂量华法林开始治疗(3) INRelO.0(无出血并发症)：停用华法林，肌内注射维生素Kl(5.Omg),6-12小时后复查INR。INR3.0后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素,可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Vila。(4)严重出血(无论INR水平如何)：停用华法林，肌内注射维生素Kl(5.Omg),输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Vna,随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性。(5)轻微出血、INR在目标范围内时：不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。注：维生素Kl可以静脉、皮下或口服给药。静脉内注射维生素Kl,可能会发生过敏反应，而口服维生素Kl的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素Klo当应用大剂量维生素Kl后需要继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素Kl的作用消失,帮助患者恢复对华法林治疗的反应。
