慢性疼痛分级问卷.docx

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1、慢性痛苦分级问卷(术前)日期:姓名:年龄:评估人:记分:1 .你认为你的痛苦程度程度属于哪一级:O(不痛)12345678910(最痛)2 .在过去6个月内你的最重时的痛苦程度属何级:0(不痛)12345678910(最痛)3 .在过去6个月内你的痛苦平均程度属何级:0(不痛)12345678910(最痛)4 .在过去6个月内你有几天不能参与常规活动(工作、学习、家务等):0.6天714天1530天31或更多天5 .在过去的6个月内痛苦影响了你的日常活动程度:0(无影响)12345678910(根本不能活动)6 .在过去的6个月内痛苦影响了你的生活(如消遣、社交或家庭活动)的程度:0(无影响)

2、12345678910(严峻影响)7 .在过去的6个月内痛苦转变了你的工作力量(包括家务劳动)的程度:0(无转变)12345678910(严峻转变)慢性痛苦分级问卷(术后)日期:姓名:年龄:评估人:记分:3 .你认为你的痛苦程度程度属于哪一级:0(不痛)12345678910(最痛)4 .在上个月内你的最重时的痛苦程度属何级:0(不痛)12345678910(最痛)5 .在上个月内你的痛苦平均程度属何级:O(不痛)123456789IO(最痛)6 .在上个月内你有几天不能参与常规活动(工作、学习、家务等):06天714天1530天31或更多天7 .在上个月内痛苦影响了你的日常活动程度:0(无影响)12345678910(根本不能活动)8 .在上个月内痛苦影响了你的生活(如消遣、社交或家庭活动)的程度:0(无影响)12345678910(严峻影响)9 .在上个月内痛苦转变了你的工作力量(包括家务劳动)的程度:0(无转变)12345678910(严峻转变)日期:姓名:年龄:评估人:记分:月经评估:月经周期:经期:经量(经期所用卫生巾数):血红蛋白(外周静脉血测量):痛苦消失的时间:月经前第一天持续一天痛苦消失的部位:伴随症状:恶心、呕吐、肛门坠胀、里急后重、尿频、尿急是否服用止痛药:是一片否

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