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法律救济申请表（样表）申请人基本状况姓名李*性别男/女诞生日期*年*月*日民族汉族身份证号5111*户籍所在地*县*乡（镇）*村*组住宅地*县*乡（镇）*村*组邮政编码联系电话1519*工作单位代理人基本状况姓名张*口法定代理人口托付代理人身份证号5111*申请理由概述本人承诺以上所填内容和提交的证件、证明材料均真实。申请人（签字）：李*
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