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1、1例晚期下咽恶性肿瘤术后并发颈动脉破裂出血病人的护理难点及对策案例介绍病人杨某某，男，45岁，因“反复颈部肿胀疼痛不适2+月，加重伴气紧1+天”急诊入院。病人有糖尿病史10+年，既往口服二甲双胭控制血糖，3+月前改为阿卡波糖。2年前在全麻下行梨状窝癌切除术，术后行放、化疗治疗。术后4个月复诊示肿瘤复发，随后行喉全切除术，术后免疫治疗2个周期，并于入院前1个月结束。入院诊断：颈部脓肿，全喉切除术后，糖尿病，下咽癌术后复发。查体：体温36.21,心率82次/分钟，呼吸20次/分钟，血压10868mmHgo病人口唇、面色红润，颈部可见气管造痿口周围皮肤红肿，皮温高，压痛明显，可扪及波动感。完善术前检
2、查后，在全麻下行颈部脓肿切开引流+颈部肿瘤切取活检术。术中见脓腔内大量脓性分泌物及肿瘤坏死物。术后第5天病人用力咳嗽后颈部气管瘦口周围涌出大量鲜血，家属呼救，责任护士立即赶到病床，予以紧急手指颈部压迫止血，同时呼叫医生及协同抢救。随即吸出气道内血性液，安置带气囊气管套管，球囊辅助呼吸。测得病人血压为5022mmHg,病人四肢冰凉，口唇、面色苍白，小便失禁，意识丧失，对光反射迟钝。建立静脉双通道，快速补液扩容，遵医嘱予肾上腺素lmg+0.9%NS50mL予ImL静脉推注后以2mLh静脉泵入。急查血常规，合血。经积极抢救后病人意识恢复，复测血压11449mmHg,双侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏
3、，气管造痿口周围有少量渗血，出血总量约150OnIL,予以纱布绷带加压包扎止血，随后送入手术室行探查止血术，术中于右颈总动脉见一约0.6cm0.2cm破损，局部管壁缺血发黑，予以双结扎右颈总动脉，取出部分肿瘤送检，术后病人病情平稳后转回病房，术后病人无四肢肢体瘫痪等症状，顺利出院。护理重点重点1迅速采取压迫止血、抗休克处理护理措施：1.局部压迫止血。发现出血迅速协助病人取平卧位，头偏向一侧，用拇指着力按压颈总动脉止血。按压方法：迅速找准出血位置，摸到动脉搏动，用单手拇指或四指并拢紧紧压住动脉破裂近心脏端12Cm处将颈动脉压向颈椎的方向止血，也可以用双手同时分别压迫颈动脉的上下两端（不能同时压迫
4、双侧颈总动脉,以免造成脑缺血坏死）。注意压迫时间不宜过久，以免引起颈动脉化学感受器反应而出现生命危险；同时在抢救过程中做好职业防护，戴手套及防护面屏等。2 .立即呼救。大声呼叫同事携带抢救物资到床旁抢救，必要时请旁边的家属或同病房的病人/家属协助呼救，切勿自行离开病人去呼救。3 .采取休克体位。帮助病人采取头低脚高位让下肢血液迅速回流，优先保证心脑供血。4 .补充有效循环血容量。立即建立静脉双或三通道，以保证快速补液，及时补充有效循环血容量。5 .监测病人生命体征的变化，严密观察病人的面色、意识、四肢活动度情况，保持血压稳定，减轻脑、心、肾的损害。6 .协助医生进一步采用颈部敷料加压包扎止血，
5、并结合手指局部压迫法。7 .急查血常规、凝血常规、生化、血型，合血、备血，做好输血及手术探查止血准备。重点2保持呼吸道通畅，预防血液流入气道内导致窒息护理措施：1.迅速清除口腔、鼻腔、气道内的血性分泌物，保持下呼吸道通畅。8 .迅速更换带气囊的气管套管，予以气囊注气，防止血液流入下呼吸道。9 .连接吸氧装置，予以球囊辅助呼吸。10 监测生命体征、血氧饱和度的变化。11 适时呼喊病人，有意识的病人嘱咐保持清醒，别恐惧，自主呼吸。重点3维持良好的抢救环境,保证抢救有序进行护理措施：1.责任护士主动安抚家属，引导其暂时离开病床。12 抢救过程中注意清理病房其他人员，使用床旁隔帘或屏风遮挡，避免出现围
6、观现象。13 协助陪护或家属联系病人至亲，告知病人病情，取得治疗配合。14 高年资护士或护士长协助医生做好家属的沟通工作，完善手术探查止血的相关手续签字。15 及时完成抢救记录，保持医护记录内容一致，做好班班交接工作，保证抢救工作有序进行。护理经验与启示颈动脉破裂大出血是晚期咽喉部恶性肿瘤病人术后的严重并发症之一，发病快，死亡率高，止血抢救不及时则病人立即死亡。与颈动脉破裂相关的因素有术前放疗、感染、皮瓣坏死、咽瘦以及手术过程中破坏动脉外膜。颈动脉破裂还与肿瘤的侵犯情况和手术使用的材料对血管的压迫等有一定关系。病人突然颈动脉破裂大出血时，第一现场救护中正确、彻底、有效地局部止血，保持气道通畅与
7、补液是抢救成功的关键。手指压迫止血法是头颈部大出血紧急有效的暂时性止血方法。有必要加强日常应急培训，使医护人员人人掌握其操作要领。在临床工作中对可疑大出血的病人做好班班交接，严密观察病人颈部情况及生命体征变化，随时做好出血抢救的准备。床旁常规备好吸氧、吸痰装置，床旁或治疗室应准备好出血急救专用包，放在固定位置且方便拿取。急救包内物品包括带气囊气管套管、空针、手套、纱布、绷带、血管钳、防护面屏等。固定治疗车上备齐补液扩容液体、止血药物等输液用物。保证病人日常至少有1条静脉通道有效，20G及以上留置针为宜；佩戴好气管套管，以带气囊气管套管为宜。出血是一种恶性刺激，尤其是对家属来说。因此，在病人住院期间，应积极协助主管医生与家属详细交代病人病情、可能出现的病情变化、如何应对等，让家属事先有心理准备及对病人的治疗有正确的预期。在迅速抢救病人的同时安抚好家属情绪，避免出现围观现象，做到忙而不乱地配合急救，避免发生医疗纠纷。
