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1、1例严重肥胖患者糖尿病酮症酸中毒并发尿崩症的个案护理糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者在各种诱因作用下，血糖急剧升高引起胰岛素严重不足，导致电解质紊乱、高血糖、高血酮、代谢性酸中毒等症候群。糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的并发症之一，其发病特点为发病快、病情重、变化快，如不及时就诊易出现休克、昏迷，严重者可导致死亡，因此应重视糖尿病酮症酸中毒患者的诊治和护理。糖尿病酮症酸中毒是内分泌系统常见的急性并发症，但同时合并尿崩症罕见，近30年来国内报道不足10例。患者男性，24岁，未婚未育，身高170cm,体重200kg,BMI:65.31,腹围158cm,大腿周径82cm。患者主因“食欲缺乏6天伴意识模
2、糊2天”收入院，3:00至我院急诊就诊查体：嗜睡，精神萎，P126次/分，R40次/分，BP140100mmHg,指末氧100%,血气示PH7.02,氧分压127mmHg,二氧化碳分压IlnnnHg,BG33.3mmol/1,尿酮阳性，立即予以胰岛素降糖、碳酸氢钠纠酸、液体复苏等治疗。5:00患者P150次/分，BP13170mmHg,指末氧99%（吸氧）,并再次复查血气PH7.06,氧分压109mmHg,二氧化碳分压19mHg,BG32.5mmoll,脂肪酶1847ul,淀粉酶376ul,钾3.04nolL肌Sf201umoll,尿素7.4noll,钠153.6mmoll,BG33.3mmo
3、ll,继续予以液体复苏、降糖等治疗，期间出现心律失常-房扑2:1房室传导，并予西地兰、胺碘酮治疗。7:20患者仍有气急，查体：昏迷，P156次/分，BP8445mmHg,指末氧83%（10升/分），BG32.8mmol/1,血酮6lmmoll,予以多巴胺升压，气管插管等治疗。患者既往有睡眠呼吸暂停综合征病史。初步诊断：1、感染性休克MODS（肾脏、肺、胰腺）气管插管后2、糖尿病性酮症酸中毒伴高渗状态。入院后予气管插管呼吸机辅助呼吸，监测动态血压、持续CVP监测，24小时心电监护，美罗培南、莫西沙星、磷霉素、替加还是、舒普深等抗感染、升压、镇静、降糖、营养支持、抑酸护胃、抑酶、保肝等药物治疗，监
4、测血糖、血酮、尿糖、尿酮、血气、电解质等化验检查的动态变化。经过对症治疗后，入院第三天糖尿病酮症酸中毒已基本纠正。入院后出现横纹肌溶解症，遂入院第2-13天行CRRT治疗。患者入院第17天拔除气管插管。入院第14天患者尿量明显增多，停止CRRT治疗。第16天尿量超过4000d,患者进入急性肾功能衰竭多尿期，第24天予去氨加压素治疗，持续9天剂量逐渐减量。经过35天治疗，患者病情平稳，各指标正常,予出院。该病例在临床上比较罕见，肥胖患者本身在日常生活上就比一般人都要困难，再加上危重症的非常时期，使得护理工作难度增加，要求护理人员加强责任心，在实施护理措施过程中应严密观察病情，准确判断，及时处理，
5、熟练掌握相关专科的知识和护理操作技能，提高抢救成功率、降低死亡率。在对此例患者的护理过程中，针对该罕见病例的护理难点，从病情观察、基础护理、对症护理等几个方面对护理措施进行总结如下：1病情观察1. 1一般情况观察24小时持续心电监护、持续动态血压监测，严密监测生命体征、神志、瞳孔、氧饱和度，及时准确做好记录，遇有异常变化及时报告处理并记录。每小时准确记录危重护理记录单，每半小时准确记录安全巡视单。患者清醒后注意观察患者有无头痛、头晕加剧，恶心、呕吐、胸闷、全身乏力、虚脱等情况，出现烦渴，要及时通知医生。注意观察患者面色情况，皮肤有无失水表现。1.2实验室数据观察监测血糖、尿糖、血酮、尿酮、电解
6、质、血气分析、肾功能的变化。必要时每小时监测指末血糖、指末血酮的变化，有异常时及时通知医生处理。监测快速指末血糖时，经常更换采血部位，注意酒精棉球不可过湿，以防血液被稀释，影响血糖监测的准确性。注意电解质变化，尤其是注意低血钾，每2小时复查血钾。1. 3监测CVP的变化，作为安全补液的重要依据。1.4药物观察尿崩症时我科用的药物是醋酸去氨加压素4ug皮下注射,使用期间要观察治疗的效果并准确记录出入量情况。用药期间常进行血标本监测，防止低血钾，代谢性酸中毒，低血容量等副作用，如出现上述症状，应及时给予相应的处理。2基础护理2. 1环境重症监护室特级护理，严格执行探视制度，减少人员流动，防止交叉感
7、染。入室人员均穿着隔离衣及鞋套，严格执行手卫生。24小时持续开启空气净化器消毒空气，用100OnIg/L有效氯每日拖地板及擦拭床头柜、病床等。病房保持清洁、空气新鲜，室温在22-24左右，相对湿度保持在70%-80%,室内空气每日开窗通风换气2次，保持室内环境安静、整洁、舒适、安全，床单位物品放置规范、合理、方便。为了保证患者的合理休息及睡眠，尽量将治疗和护理集中在的同一时间内完成。2. 2皮肤护理患者病情危重期间为保证各导管安全和治疗的顺利进行,需对患者进行必要的约束。安全使用约束带，约束带松紧适宜，防止出现约束部位皮肤损伤或坏死，每小时观察使用约束带部位血液循环情况并做好记录。病情允许情况
8、下适当抬高约束部位肢体，以减轻水肿。使用气垫床，局部减压，每2小时督促或帮助病人翻身。每班进行压疮风险评估。重度肥胖的患者皮脂腺排泄旺盛，汗液分泌较多，脖颈外、双侧腋窝、下腹部及两侧腹股沟等，赘肉皱褶处由于通气不良、汗液浸渍，容易淹红、起湿疹或发生糜烂。所以皮肤褶皱处均予施贵宝敷贴进行预防性保护，保持床单床单及皮肤清洁干燥，预防压疮及皮肤感染的发生。每日用温水泡足，促进足部血液循环，防止足部溃疡或坏疽。2.3 导管的护理中心静脉导管的穿刺及导管的维护时，消毒剂使用氯己定皮肤消毒剂。每周一四更换敷贴，有渗血渗液污渍时随时更换。病人身上导管较多，各导管标识应明确、醒目、清晰，衔接正确、牢固，保持通
9、畅并避免误用。2.4 留置导尿管的护理患者留置导尿管，妥善固定导尿管防止扭曲受压，保持导尿管引流通畅并每日两次做好会阴护理，保持会阴、尿道口、导尿管清洁无污迹。外出检查时夹闭导尿管，以免尿液反流造成逆行感染。定时夹闭导尿管以训练患者的膀胱功能。每周定期更换集尿袋。2.5 经口气管插管的护理:患者严重肥胖颈部活动受限，经口气管插管有难度，因此要十分重视经口气管插管导管的保护及护理。防止意外拔管、气管导管阻塞等。3对症护理3. 1高热的护理遵医嘱及时给予物理降温或药物降温。物理降温使用冰毯时根据患者的体温变化，给予合适的水温。若病人出现寒战，应立即停止降温，同时降温不可骤降，防止病人出现虚脱。注意
10、冰毯的运转情况，发现报警及时给予排除故障。3.2输液的护理当患者发生酮症酸中毒时，迅速建立两条静脉通道，一路常规液体的输入，另一路胰岛素的输入，迅速有效地纠正脱水。补液时先快后慢，注意前4小时的补液速度，采用小剂量胰岛素连续静脉滴注。患者意识模糊以及意识清醒后又模糊的患者尤其要警惕发生脑水肿。血糖在13.8mmoll以上用生理盐水，当血糖降至13.8mmol/1以下时，改用5%葡萄糖盐水或5%葡萄糖，有利于预防低血糖5。3.3尿崩症多尿期的护理：急性肾功能衰竭多尿期的治疗原则是纠正水和电解质紊乱。治疗护理急性肾功能衰竭患者多尿期的原则是医护紧密配合，采取有效措施，尽可能维持机体内环境的稳定，以预防和减少并发症的发生，促进肾功能及早恢复。4小结通过对该罕见病例的护理总结，减少该患者并发症的发生，促进健康，提高生活质量。在以后的临床工作中积累经验，为后续的护理工作提供参考。
