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1、1例肺栓塞合并烟雾病患者的个案护理深静脉血栓(DeePvenousthrombosis,DVT)是常见的周围血管疾病,是由于深静脉内血液不正常的凝固、阻塞管腔从而导致静脉回流障碍,全身静脉均可发生,多见于下肢,而下肢血栓脱落易造成肺动脉栓塞。抗凝治疗是下肢深静脉血栓治疗的重要手段,有效的抗凝治疗能够抑制血栓的蔓延,防止新的血栓形成及下肢深静脉血栓的复发,同时也可以促进静脉侧支循环形成,缓解因血栓残留所致的静脉高压和血栓后综合征的症状。烟雾病(MOyamoyadisease,MMD)是一种以颈内动脉末端及其分支动脉进展性脑血管疾病,分为缺血型烟雾病和出血型烟雾病,10岁以下儿童以缺血型为主,成人
2、特别是女性以出血型为主。有学者进行烟雾病患者进行十年随访得出,国内出血型烟雾病的自然病史虽是自然变化的,但随着时间延长,患者再出血风险增加。如何预防再出血是治疗出血型烟雾病的关键。因此对于出血型烟雾病患者,不宜进行抗血小板治疗,以免增加出血风险。本科室于2019年5月收住一例双下肢深静脉栓塞引发肺栓塞合并出血型烟雾病的患者,经过精心的治疗和护理,患者治愈出院,住院期间无并发脑出血,现将护理体会报道如下。1病例介绍患者,女,56岁，以“双下肢深静脉血栓形成”收住院。缘于入院3d前无明显诱因突发双下肢肿胀、疼痛,伴咳嗽,无气促、呼吸困难,局部皮温高。患肢疼痛、肿胀症状渐加剧,逐渐出现全肢肿胀明显,
3、行下肢静脉彩超提示:双下肢深静脉血栓形成。入院前20d于外院治疗肺炎,近3d咳嗽加重。既往诊断“烟雾病”史8年余,有3次“脑出血”病史,遗留右侧肢体乏力及脑积水,治疗后患者反应迟钝。1年前于外院行脑室腹腔分流术,术后恢复可。半年前于外院行右侧全髅关节置换术,术后恢复可。家属诉患者自发病以来,下肢疼痛影响休息,因病情变化而略显焦虑、烦躁。入院后查:B型钠尿肽457.59pgml;活化部分凝血活酶时间23.5s,活化凝血活酶时间比率0.76;急诊临床化学检测:血肌酎34.4molL;血浆D二聚体8166ngmLo床边心电图(十二通道+2长导)示:窦性心动过速前壁r波递增不良。肺动脉CTA示:双侧肺
4、动脉栓塞。术前诊断:双下肢深静脉血栓形成;(2)双侧肺动脉栓塞;(3)咳嗽原因待查;(4)肺部感染;(5)脑出血后遗症;(6)右侧人工全貌关节置换术后;(7)颅脑烟雾病。经充分术前准备,入院当日在局麻下急诊行“下腔静脉滤器植入术+下腔静脉造影”,术后予雾化、补液、抗凝等处理。患者有青霉素、万古霉素、头抱类、拜复乐过敏史,予碳青酶烯类抗生素应用（比阿培南）。术后复查急诊临床化学检测:血肌好38.9umol/L;钙2.09mmolL;二氧化碳30.9mmolL;乳酸脱氢酶697U/L;血浆D2聚体+凝血四项:纤维蛋白原4.38gL,D二聚体6272.06ngmL针对患者特殊病情给予相应护理措施,住
5、院7d后顺利出院。2护理2.1 术前护理2.1.1 病情观察密切观察患肢疼痛部位、性质、程度和持续时间,注意双侧下肢足温、皮肤颜色、足背动脉搏动有无差异;考虑下肢深静脉血栓使得患肢皮肤血液供应不足,容易破损和病菌入侵,护理人员应告知患者及家属始终保持患肢皮肤清洁,禁忌热敷或擦伤;定期检查并记录肢体肿胀消退情况,以方便医生对患者疾病的评估及进一步治疗方案网。因病情需要进行抗凝治疗,而患者合并烟雾病极易并发脑出血,且有三次脑出血病史,故应密切观察患者意识、瞳孔、肢体肌力变化,及早识别脑出血、癫痫等并发症的征兆。监测患者血压,避免血压过高或过低;注意呼吸情况,观察患者有无胸痛、呼吸困难、紫弟、咯血、
6、血压下降等表现,若出现应立即报告医生,积极配合抢救。2.1.2 疼痛护理每日上午10:00及病情变化时利用面部表情评分法评估患者疼痛程度,注意观察患者夜间睡眠情况,若患者达到中度疼痛或者影响到夜间睡眠,则应及时报告医生,遵医嘱予相应的药物治疗，同时做好患者心理护理和放松疗法。2.1.3 休息与活动患者合并肺动脉栓塞,术前需绝对卧床休息,禁拍背,避免深呼吸、咳嗽及剧烈翻动;保持呼吸道通畅,给予低流量吸氧,注意用氧安全;患者在接受抗凝溶栓治疗的同时,应注意抬高患肢,避免动作幅度过大,避免按摩,理疗等物理治疗,以防止血栓脱落;可抬高床头15。20。,减轻脑水肿；抬高患肢高于心脏2030cm,改善静脉
7、回流,减轻疼痛和水肿;每隔2h翻身一次,保持床单位清洁干燥,做好基础护理,预防压疮,注意将患者较为乏力的右侧肢体置于功能位,双上肢适当进行功能锻炼以防止肌肉进一步萎缩。2.1.4 用药护理遵医嘱应用抗感染、雾化、抗凝、溶栓等药物。使用抗凝和溶栓药物时注意观察患者有无出血倾向,指导患者和家属进行自我凝血功能观察,注意有无消化道、泌尿道、皮肤黏膜及牙龈出血;勤剪指甲,使用软毛牙刷刷牙,以免出现出血等并发症;该名患者反应迟钝,除上述观察要点外,还可注意倾听患者家属的诉求,留意患者神志变化,及时发现脑出血征兆。根据医嘱定期检测凝血功能指标。2.1.5 饮食指导选择高蛋白、高维生素、高纤维、低脂食物,多
8、饮水,保持大便通畅,避免过度用力排便,禁烟酒。2.1.6 心理护理研究显示成人烟雾病患者常有不同程度的抑郁性情感障碍,且家庭关怀中的情感度、亲密度和适应度的高低直接影响烟雾病脑卒中后患者的抑郁程度。因此,护理人员注意有针对性地患者及家属心理护理,保持患者心情舒畅；患者有多次“脑出血”病史,加之下肢静脉栓塞导致疼痛不适感加剧,患者及家属极易产生焦虑抑郁,应关注患者夜间睡眠情况,介绍疾病相关知识,做好患者家属的宣教,告知病情严重程度及疾病风险性,引起患者及家属重视,提高医从性。2.2 术后护理2.2.1 病情观察除上述术前病情观察以外,穿刺点局部加压包扎,还应当注意观察敷料有无渗血渗液情况,注意对
9、比双侧下肢足温、足背动脉搏动及双下肢感觉。定时观察纱布绷带加压包扎部位的皮肤情况,使用爽身粉润滑绷带下方皮肤,减少张力性水泡的发生率。2.2.2 休息与活动术后患肢制动24h,需加强皮肤护理,防止足后跟、外踝等处发生压力性皮肤损伤;制动期间协助并指导患者正确翻身,解除制动后逐步恢复活动量各班做好交接班。利用Barthel(BI)评定量表对患者自理能力进行评估,该患者属于重度自理缺陷,结合Orem护理系统,选择部分补偿护理系统对患者进行护理。术后鼓励患者尽可能进行主动翻身,并自主进行患肢和右侧上肢的功能锻炼,病情允许下督促患者下床活动,并告知患者翻身及下床活动的重要性。2.2.3 饮食指导患者为
10、局麻手术,术后即可进食,先由软质饮食逐步过渡到普食,少量多餐。若出现恶心呕吐症状,头偏一侧,保持呼吸道通畅。嘱多饮水,存进造影剂代谢,避免影响肾功能。2.2.4 预防感染患者肺部感染较为严重,日常护理应注意咳嗽的频率、痰液的颜色、性质和量泌要时雾化吸入化痰;结合患者过敏史,给予碳青酶烯类抗生素应用,注意用药不良反应。患者留置导尿,每日会阴冲洗两次,保持会阴部清洁干燥淀期更换尿袋,防止泌尿系统感染;做好管道护理,防止管路滑脱。2.3 出院指导2.3.1 指导患者选择合适的弹力袜,并长期穿戴;做好弹力袜的使用和保养宣教。2.3.2 门诊随诊治疗:根据医嘱定期复诊,出现不适及时就诊,适当活动、锻炼。
11、2.3.3 出院后继续口服药物进行抗凝治疗;治疗期间不应无故停药,若要停药,建议更改另外的抗凝治疗方案。指导患者进行自我凝血功能观察。定期复查肾功能、凝血功能等。伴有出血征象的,暂停药物,立即就诊医院,予以对症处理。2.3.4 患者既往病史复杂,护理人员在出院前对患者及家属做好健康宣教。有学者指出,根据对患者及家属进行全面的自我评估,可准确找出其自理缺陷洞时针对疾病发展不同时期展开不同的护理补偿机制,可在一定程度上满足患者的护理需求,并有效提高其自我护理能力。因此，向患者及家属讲解深静脉血栓的相关知识十分重要,尤其告知戒烟的重要性,避免二手烟,防止烟草中的尼古丁刺激引起血管收缩。在获得基本预防
12、知识后,患者能对DVT的易感性和危害性自行做出判断,自主进行功能锻炼、戒烟及合理饮食等护理行为,这在治疗过程中减少了诱发DVT的可能因素。2.3.5 做好延续性护理:出院后3d内首次电话回访,了解患者出院后的康复情况,解答疑惑,再次强调活动与休息的重要性。以后每月回访一次,督促患者和家属提高疾病治疗康复的依从性。有学者对脑出血术后并发深静脉血栓的患者进行延续性护理,针对深静脉血栓的诱发因素成立护理小组、健康教育宣传、饮食指导、康复训练干预,可以降低深静脉血栓的发生率。告知患肢功能锻炼的方法,及每日进行功能锻炼的重要性;指导患者选择高热量、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食;患者虽多次有脑出血病史,
13、且遗留脑积水、肢体功能障碍及反应迟钝等问题,但仍要坚持下床活动,避免长期卧床,在家属的陪同下外出散步等不仅预防深静脉血栓,还可以使患者心情愉悦,预防抑郁性情绪障碍。3讨论有研究表明,烟雾病并发脑出血概率高达60%o深静脉血栓的非手术治疗方法主要为抗凝和溶栓治疗。该名患者同时患有上述两种疾病，因此我们将护理重点放在了凝血功能监测和预防脑出血的措施上，以溶栓成功的同时避免脑出血。患者因多次脑出血治疗遗留反应迟钝,加大了病情观察的难度。除上述详细的护理措施外,我们还加强了患者的基础护理、饮食指导、疼痛护理;对患者的健康教育方面,我们通过Barthel(Bl)评定量表和Orem护理系统等判断患者不同阶段的护理需求,有针对性地多样化进行宣教,提高依从性;强调心理护理不仅仅是针对患者洞时也应当对家属进行更多的沟通,进一步促进患者身心健康。护理人员只有掌握疾病相关知识,才能对患者的病情变化有预见性,以提高护理和治疗的成功率。
