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1、2023妊娠合并糖尿病患者胎儿宫内安全监测摘要妊娠合并糖尿病增加了母儿疾病的发生风险，如妊娠期高血压疾病、羊水过多、巨大胎儿、肩难产、胎儿畸形、胎儿生长受限、胎儿窘迫和胎死宫内、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症以及新生儿远期并发症。对妊娠合并糖尿病患者规范化、专业化及多学科合作的血糖管理，有助于降低母婴并发症发生的风险，合理的宫内监测有助于及早发现胎儿的异常，进而采取适当的干预措施。【关健词】糖尿病，妊娠；电子胎心监护；超声检查，多普勒；血糖监测妊娠合并糖尿病包括两种情况，一种为孕前糖尿病的基础上合并妊娠(pregestationaldiabetesmellitus,PGDM),即糖尿病合并妊
2、娠；另一种为妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)o妊娠合并糖尿病的发生率在我国呈现逐年上升且偏年轻化的趋势。与非糖尿病孕妇相比，妊娠合并糖尿病死产的风险增加45倍，其中1型糖尿病合并妊娠的死胎和围产儿死亡的风险较正常妊娠高410倍。因此对妊娠合并糖尿病患者的孕期管理十分重要，其管理的主要目标为控制胎儿生长，预防巨大胎儿；降低胎儿宫内死亡风险；降低子痫前期等并发症发生的风险；降低剖宫产率；降低新生儿并发症的风险，包括肩难产、产伤、以及新生儿低血糖等2。除此之外，通过产前管理还能及时发现因血糖控制不良而引起的胎儿畸形。本文将从不同的角度来阐述如何对妊娠合并
3、糖尿病患者的胎儿宫内安危进行监测，从而改善不良妊娠结局。一.多普勒超声监测1 .胎儿畸形的检测妊娠合并糖尿病患者最常见的胎儿先天性畸形包括先天性心脏缺陷、神经管缺陷、肢体缺陷等，其中以先天性心脏缺陷最常见声久胎儿先天性畸形的发生与受孕期未控制好血糖有关，亦与受孕后最初数周的高血糖水平密切相关。有研究指出，妊娠合并糖尿病患者胎儿相关畸形的发生率与孕前10周的糖化血红蛋白(HbAIC)数值呈正相关。在无低血糖风险时，若HbAIC持续稳定的低于6.5%,子代先天畸形发生风险将降至最低。2019年,美国糖尿病协会(TheAmericanDiabetesAssociation,ADA)妊娠合并糖尿病管理
4、指南建议具有生育能力的女性均应接受糖尿病健康知识教育，以降低意外妊娠所致的胎儿畸形及其他相关并发症的发生风险；在做好充足的妊娠准备前，应采取有效的避孕措施【8-叫妊娠合并糖尿病孕妇(尤其是HbAIC6.5%时)建议在妊娠1820周时进行胎儿心脏排畸筛查，2024周行11I级超声筛查如。2 .胎儿生长发育的监测巨大胎儿或大于胎龄儿是妊娠合并糖尿病的常见并发症，它们会增加肩难产、产道损伤、剖宫产、产后出血和新生儿产伤等风险，整个孕期持续良好的血糖和体重控制可以预防巨大胎儿及大于胎龄儿的发生；实际工作中常将临床检查和超声联合起来预测巨大胎儿，虽然超声预测出的胎儿体重通常大于实际的出生体重，但可作为排
5、除巨大胎儿的有效工具之一【1I当糖尿病伴随有微血管病变时容易出现胎儿生长受限，后者会增加新生儿的死亡率112。对于合并胎儿生长受限者，应进行详细的胎儿结构超声检查，当合并有结构异常或超声指标异常时，建议行介入性产前诊断13；胎儿生长受限者需超声监测胎儿生长，彩色多普勒超声检查脐动脉血流，必要时行大脑中动脉血流及静脉导管血流监测，评估胎儿健康状况2014年，我国妊娠合并糖尿病指南提出妊娠晚期应每46周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化I。2015年国际妇产科联盟(IntemationalFederationofGynaecologyandObstetricszFI
6、GO)妊娠期糖尿病诊疗指南建议在资源配置充足的地区，每24周临床评估或超声评估胎儿生长情况；在中等资源及资源缺乏地区，孕妇需每月到从事妊娠期高血糖管理的医务人员处就诊，并监测胎儿生长情况口叫3 .多普勒超声血流监测彩色多普勒超声检测胎儿的各项血流参数，可以反映和评估胎盘与胎儿各器官的状态及宫内缺氧情况。如通过子宫动脉(uterineartery,Ut-A)及脐动脉(UmbiliCalartery，UA)血流来评估胎盘功能；子宫动脉平均搏动指数(PI)持续在95百分位数以上说明胎盘功能不全和胎盘母体血管灌注不足；脐动脉舒张期血流消失甚至反向多见于严重的胎儿生长受限者，异常的血流波形与胎儿缺氧及酸
7、中毒以及围产儿发病率及死亡率有关；大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)及静脉导管的血流信号反应了胎儿从缺氧到发生酸中毒的心血管适应过程；胎儿MCA的S/D值降低提示了血流在胎儿体内重新分布，预示胎儿缺氧，而静脉导管a波反向则预示了胎儿可能处于濒死状态CL晚孕期脐动脉血流最大流速28cm/s、SD3xPl高于第95个百分位以及大脑中动脉血流S/D4、PI高于第95个百分位可作为预测胎儿宫内缺氧的临界值【18。万杰等19发现晚孕期MCA-PI1.56时妊娠期糖代谢异常的患者出现羊水污染、胎儿宫内缺氧、窘迫等妊娠不良结局的风险增加，该界值预测糖尿病母儿妊娠不良结局的敏感度及
8、特异度分别达到91.18%、80.00%o脑-胎盘比是MCA与UA搏动指数的比值，用于早期评估胎盘-胎儿血流动力学变化，有助于早期发现胎儿宫内缺氧。当胎儿发生宫内缺氧时，血流重新分配，UA血流指数增高,而MCA降低，脑-胎盘比显著降低提示胎儿缺氧后出现血流重新分布；该比值可能是预测宫内营养不良，妊娠期高血压或糖尿病等并发症的最敏感的多普勒参数12叫4 .胎儿生物物理评分胎儿生物物理评分是联合胎儿的电子胎心监护及超声对胎儿是否存在宫内缺氧进行综合评判的一种方法。其主要指标包括胎动、呼吸样运动、肌张力、羊水量，但由于胎儿生物物理评分比较费时，且受许多主观因素的影响，故临床应用日趋减少。二、电子胎心
9、监护胎儿心率受到延髓自主神经中枢系统的调节，并受交感和副交感神经的双重支配，反映了从脑干到自主神经系统至心脏的传导和胎儿氧合状态。目前临床常用的胎儿监护技术除胎动计数、多普勒超声外，电子胎心监护(electronicfetalmonitoring,EFM)已经成为高危妊娠依赖的监护方法。1 .胎儿缺氧如孕妇血糖控制不佳，可导致胎儿胰岛细胞增生、胰岛素分泌增加，并可继发高胰岛素血症，致机体代谢增强、氧耗增加，使胎儿处于相对缺氧状态。孕妇血糖控制不佳时，胎盘发育常伴有局部成熟障碍或未成熟，绒毛血管发育不良有时可出现绒毛膜血管病，在镜下常见有核红细胞。胎儿若长期处于慢性缺氧状态可导致胎儿生长受限、胎
10、儿窘迫，甚至死胎、死产0】。电子胎心监护的优势在于灵敏度高，可以提示是否存在胎儿宫内缺氧。2014年，美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologistszACOG)产前胎儿监护指南推荐，糖尿病合并妊娠、血糖控制不满意或需药物治疗的妊娠期糖尿病是产前监护的适应证【22】。孕前和孕期保健指南(2018年)建议，妊娠3234周对高危孕妇开始无应激试验(on-stresstestzNST)四。2019年昆士兰(QLD)产时胎儿监测(IntraPartUmfetalSUrVeilIanCe,IFS)指南指出，产时胎儿监护的主要目的是防止因缺氧
11、和酸中毒引起的胎儿不良结局【2式产时胎儿监护包括间歇性胎心率听诊、连续电子胎儿监护和胎儿头皮血PH值测定。连续电子胎心监护适用于发现胎心率异常、减速等或有母体高危因素存在时，所以对于妊娠合并糖尿病患者建议产时使用连续电子胎儿监护125】。对于血糖控制不好的妊娠合并糖尿病患者，由于存在胎儿宫内慢性缺氧，中枢神经对交感和副交感神经调控能力下降或丧失，随着产时逐渐增强的规律宫缩，胎儿极可能发生低氧血症及酸中毒，胎心监护图形可表现为变异减少或消失，无基线加速或加速小于15bpm,晚期减速等，如不及时干预、尽快终止妊娠，容易发生死胎。2004年，有学者发现糖尿病母亲的胎儿心率变化及加速明显低于非糖尿病母
12、亲的胎儿26。持续电子胎心监护可早期发现并量化和对比减速的频率、下降幅度和持续时间，反复发生的晚期减速、变异减速及延长减速与新生儿不良结局呈正相关。因此，持续电子胎心监护有助于及早发现异常，弥补间歇性听诊的不足。2019年QLD产时胎儿监测指南中推荐，当糖尿病孕妇药物治疗、或血糖控制不佳、或巨大胎儿时，需产时持续监护，且当妊娠期糖尿病合并妊娠4141+6周、妊娠期高血压、肥胖(BMl3040kgr2)40岁年龄42岁、体温37.8。C或37.9,其中任何一项异常时，也推荐产时持续监护亿4102 .早产妊娠期糖尿病血糖控制不佳孕妇在临床上面临医源性早产风险，尤其是胰岛素依赖型糖尿病。2018年，
13、加拿大妇产科医师协会(theSocietyofObstetriciansandGynaecologistsofCanada,SOGC)产前和产时胎儿监护标准指南明确推荐，患有胰岛素依赖型糖尿病孕妇每周至少做2次NST,必要时可能要每天或更频繁地监护，应以最大限度延长孕周，减少医源性早产带来的风险为原则【2刀。2015年中华医学会围产医学分会发布的电子胎心监护应用专家共识(简称2015年专家共识)提及，开始监护的时间应以新生儿可能存活且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提【2叫但该时期胎儿神经系统尚未发育完善，电子胎心监护解读亦存在较大误差，过度解读可能增加手术产干预和医源性早产。如异常胎心监护
14、是由于孕妇合并酮症酸中毒等而导致的低氧血症急重症时，应评估急重症是否能快速纠正，治疗后胎儿宫内状态是否能好转，再决定是否分娩，而不是单一考虑电子胎心监护异常而终止妊娠。为了减少因操作者技术水平及临床经验不足所导致的人为因素的干扰，建议采取报告分级管理制度及上级医师审核制度，以规范电子胎心监护应用。3 .巨大胎儿妊娠合并糖尿病孕妇发生巨大胎儿或羊水过多时，由于子宫异常增大，仰卧位时容易压迫下腔静脉，使回心血量减少而出现心率增快等代偿反应，部分患者可出现胸闷等不适，胎儿可出现胎心率基线增快，继而出现延长减速或晚期减速，通常变换体位或抬高床头后可缓解1叫产程中由于巨大胎儿而导致头盆不称或相对不称时，
15、往往会出现不协调宫缩，当电子胎心监护反复提示不协调宫缩、成对宫缩且无法纠正时，需再次阴道检查评估产程进展2叫4 .胎儿生长受限超声监测胎儿生长缓慢时，需描记生长趋势曲线，除外其生长潜能导致的胎儿偏小。糖尿病肾病合并妊娠时，胎儿生长受限和胎盘梗死的发生率增加13叫2013年SoGC胎儿生长受限指南中建议,当生长受限胎儿孕周34周时，如果脐动脉、MCA、静脉导管多普勒超声检查异常,NST也异常，应尽快分娩。胎儿生长受限患者的电子胎心监护观察，需重视胎儿心率短变异的变化。2020年国际妇产科超声学会(TheImematiOnalSocietyofUltrasoundinObstetricsandGy
16、necologyzISUOG)小于胎龄儿及胎儿生长受限的诊断和管理实践指南中提及，孕周为2632周的早发型胎儿生长受限应采取积极管理，建议每2天评估1次，包括静脉导管频谱、EFMx脐动脉血流频谱、母体特殊情况等，其中EFM持续时间为1小时。在评估EFM时，如孕周为2628+6周，则短变异需2.6ms;如孕周为2931+6周,短变异需3.0ms;孕3233+6周时短变异需3.5ms;孕周34周时短变异需4.5ms,如短变异低于上述指标时，建议终止妊娠（推荐等级：A）345 .羊水过多羊水过多时胎儿心率听诊呈遥远音，常规电子胎心监护多普勒信号差，在监护时容易出现胎心监护断线及母亲心率伪影，需注意及时动态调整。若将母体心率误认为胎儿心率，则有可能掩盖胎儿窘迫，导致严重
