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1、2023液体复苏逐步降级的具体细节液体是危重病人初始复苏的关键组成部分。这是用来补偿外部损失和相对低血容量，但也用于与毛细血管泄漏相关的内部损失。液体的作用往往是短暂的，经常需要重复给药。不可避免会造成间质水肿。当情况好转时,病人通常会自行排出多余的液体。在某些情况下，我们似乎更倾向于积极促进多余液体排出，例如，严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、病情稳定的脓毒症、右心室功能障碍或腹压升高。在上述情况下，液体排出的指征和时机尚无统一定论。影像因素众多，包括积液的程度，毛细血管渗漏是持续还是已缓解，血流动力学稳定与否，血管活性药物/正性肌力药的剂量。但是，液体的排出可能会给血流动力学带来不利影响
2、，必须加以预防。为了安全地让液体排出,医生应该明确以下几个问题。我要不要给这个病人脱水？液体正平衡会增加患者的死亡风险。然而，液体正平衡却能反映疾病的严重程度，有些患者仍然可以从液体补液中受益。除了液体正平衡外，补液不耐受的体征也应该被认为是促进脱水的指征。除了临床表现外，血液动力学监测也能提供帮助，包括血管外肺水指数(EVLWl)升高，中心静脉压(CVP)升高和静脉淤血。在j进行脱水的危重患者中，有静脉淤血表现的患者对利尿剂的反应更强烈。现在是尝试脱水的好时机吗?需要满足两个先决条件：1 .有足够的组织灌注。当病人仍然需要复苏措施时，撤除液体可能导致组织低灌注，因此应该停止。2 .病人不能有
3、前负荷反应。水肿甚至血容量增加并不能排除前负荷反应。事实上,如果一个病人处于Frank-Starling的上升阶段，脱水会导致心输出量下降。因此，确保安全脱水的最简单方法之一是进行容量反应性测试。在一项纳入39名在行血液透析脱水的危重患者的试验中，Monnet等发现其中13名(33%)患者在透析过程中出现低血压,这些患者基线数据中的被动抬腿实验均为阳性如何继续？在决定B兑水时，必须考虑三个因素:方法(利尿还是血液超滤)、剂量和会影响安全脱水的限制因素，特别是如果选择器械辅助脱水(图1)。在患者需要大剂量的血管活性药物和存在严重器官功能障时，极少能耐受脱水。利尿剂通常是首选，但需要肾替代治疗的患
4、者应首选超滤(rrt)。使用利尿剂和超滤的优缺点可见附件。应仔细选择超滤速率。通常，超滤的起始速度较低，在可耐受范围内，逐渐增加。观察性研究报道了高、低超滤率对结局相互矛盾的影响，这表明个体因素可能对脱水耐受性有决定性作用。在脱水的过程中，会出现多种代偿机制。首先，当血浆容量耗竭时，需要从间质中进行补充。血浆毛细血管再充盈率个体化差异明显，在血管麻痹的情况下会下降，同时会增加毛细血管通透性。低剂量的血管加压药有助于液体重分布，从血管张力高的地方进入血管张力低的地方。维持合适的血浆渗透压有助于毛细血管再充盈，例如对合并低蛋白的ARDS患者在使用利尿剂的同时补充白蛋白，比单用利尿剂能够更好地达到液
5、体负平衡,同时血流动力学更稳定。同样，低白蛋白血症患者透析时给予白蛋白可预防透析期间低血压。其次，会出现血液从血管张力高的地方进入血管张力低的地方重分布。这血管麻痹患者中可能会减弱;因此，接受大剂量血管升压药治疗的患者对脱水的耐受性较差。最后，收缩或舒张功能受损可能会影响患者耐受快速脱水的能力。值得注意的是，虽然脱水通常是可行的，但最终实际负出的液体量往往低于目标量。例如，与对照组相比，Silversides等人在脱水的患者中有效地实现了液体负平衡，但干预组中只有三分之一的患者达到了每日的液体平衡目标。D kO ram o6： yR耳O U O *fitaD MO JeflLa今O MaVMR
6、7f nat图1对于安全的液体降级过程的清单。以下项目（液体不耐受的迹象/液体反应性缺乏）是考虑液体降级的先决条件。一旦决定需要撤除液体，需要选择撤除液体的方法和剂量，然后选择安全限制。应根据达到的液体移除/平衡以及耐受性情况，根据需要调整利尿剂或超滤的剂量。CVP表示中心静脉压力，EVLWI表示肺外血管水分指数，PLR表示被动抬腿,MAP表示平均动脉压力，CRT表示毛细血管回充时间什么时候停止？最后一点是消除危险因素。通常，当低血压发生时，应停止脱水。然而，由于低血压是由于心脏前负荷降低引起的心排血量下降所致，同时外周血管收缩使血流重新分配到核心脏器，在出现血压前就会出现低灌注的体征。在低血
7、压之前就出现了灌注不足的迹象。这些预警信号应该在床旁就被识别。然而，在这一阶段往往未应用有创血流动力学监测。Ganter等报道了除了心输出量和平均动脉压(MAP),低混合静脉血氧饱和度-(SVO2)和外周灌注受损提示应终止脱水。连续的血流动力学测量显示，与其他患者相比，出现透析期间低血压患者的平均动脉压(MAP)和心输出量每小时下降的斜率更陡。通过脉搏血氧仪检测血流灌注指数，发现外周血灌注体征改变与低血压的发生有关。最近，Mongkolpun等人评估了激光多普勒检测皮肤血流在需要RRT脱水的脓毒症或心源性休克患者中的作用。皮肤灌注变量提示组织灌注不足的标准为，在心输出量，中心S-v02MAP没
8、有改变，乳酸水平增加10%。SOCRATE评分,计分方式为心血管序贯器官衰竭评估(SOFA)评分1,食指毛细血管再充盈时间(CRT)3s,乳酸水平2mmoll,与低血压风险相关性(评分0:10%评分1:33%评分2:55%,评分3:80%)。密切相关。尽管这些试验能够识别那些不能耐受液体排出的患者，但它们不能在低血压或乳酸升高前提示医生什么时候应该停止脱水。的确，发生低血压的患者，会快速出现血压或心输出量的变化，但在低血压发生前这些指标的临界值尚未见报道。血流动力学不稳定时如何做？在血流动力学不稳定的情况下，可以采取几种措施，包括停止脱水，增加血管加压药用量，输注白蛋白和/或给予快速补液。但目前支持这些措施的证据不多，具体的措施见附件。要点对于许多危重病人，液体降级是可行的，但需遵循相应的流程，包括仔细识别可能受益的患者（即，有能够耐受液体移除的体征且无前负荷反应）。做出液体移除的决定前时，需要仔细考虑所选择的方式、脱水速率和安全因素。
