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1、2023肩关节前向不稳的诊断与手术策略肩关节脱位占全身所有关节脱位的40%45%其中95%以上为前脱位,发病率为每10万人每年11-51例。其中，男性人群发病率是女性人群的3倍，25岁以下人群发病率最高，可达每10万人每年98例。初次脱位后若处理不当，极易转变成复发性肩关节前脱位或前向不稳。保守治疗效果较差，总体复发率约为75%,而25岁以下患者2年内复发率可高达70%o肩关节脱位常见损伤机制是肩关节在外展、外旋位时，外力作用使肱骨头从关节盂中向前下方脱出，损伤维持肩关节稳定的软组织及骨性结构。软组织损伤主要包括盂肱下韧带损伤、关节盂唇-关节囊复合体损伤(Bankart损伤1前盂唇骨膜袖撕裂以
2、及盂肱韧带肱骨侧撕脱等。大多数损伤会累及骨性结构，最常见类型为连带关节盂缘骨块撕脱的骨性Bankart损伤。在肩关节前脱位过程中，肱骨头后方常常与关节盂前缘发生碰撞，反复撞击会形成关节盂前方骨缺损或者肱骨头后方凹陷性骨折，也称Hill-Sachs损伤。据报道，约22%初次脱位以及约90%复发脱位患者存在关节盂前方骨缺损，40%90%肩关节前脱位患者存在Hill-Sachs损伤。关节盂前方骨缺损及Hill-Sachs损伤同时存在被称为双极骨缺损，发生率高达61.8%研究证实肩关节骨性结构尤其是关节盂缺损，是影响肩关节稳定性的重要因素。为此，越来越多的肩关节外科医师开始关注肩关节前向不稳合并骨缺损
3、的诊治。01、诊断及术前评估肩关节前向不稳可根据患者病史初步诊断，典型病史包括复发性肩关节前脱位(2次)和活动相关疼痛。在采集病史时，应详细了解初次肩关节不稳事件发生年龄、损伤方式、既往治疗方式、活动水平以及患者对治疗的期望，注意了解有无合并神经系统疾病(如癫痫X查体时应对患者双肩分别进行检查并比较，包括双肩视诊、触诊、关节活动度、血管神经检查、肌力测试及稳定性检查。常见肩关节稳定性检查包括Sulcus征、恐惧试验(Apprehensiontest)、复位试验(Relocationtest1惊吓试验(Surprisetest负荷-移动试验(Load-and-shifttest前/后抽屉试验(A
4、nterior/Posteriordrawertest)等。传统肩关节稳定性检查方法无法鉴别肩关节前向不稳类型。有学者提出骨性恐惧试验(BonyApprehensiontest),可较好地识别合并显著骨缺损的肩关节前向不稳，但有文献报道其敏感性及稳定性均较差。查体时应重点检查患者有无后向或多向不稳，因为这与前向不稳的治疗策略有较大区别。有症状的Sulcus征阳性提示可能存在多向不稳，后推试验(PosteriorJerktest)阳性提示可能存在后向不稳。此外，肩关节前脱位可能同时伴有肩袖及臂丛损伤,被称为肩关节恐怖三联征(ShoulderTerribleTriad)，好发于老年人群,应注意检查
5、,避免漏诊。在评估肩关节前向不稳合并的骨缺损时，影像学检查必不可少，常用检查方法包括X线片、三维CT及MRIo三维CT评估准确性较高,是目前首选影像学检查手段。近来研究表明，三维MRI不仅能避免辐射，还能评估软组织情况与骨缺损，与三维CT类似。既往研究证实正常人双侧关节盂面积差异可忽略不计，且双侧关节盂下部形态近似于相同圆形。有学者据此解剖特点提出最佳拟合圆(BeSt-fitCirde)的概念。在此基础上，大量测量关节盂骨缺损方法被开发出来，包括Griffith法、关节盂指数法、Suguya画圆法、Pico法、Barchilon法、线性公式法等。但各方法均存在一定缺陷，目前缺少测量骨缺损尤其是
6、Hill-Sachs损伤的金标准。关节松弛度的评估可使用Beighton评分。术前评估肩关节不稳严重程度指数评分(ISlS)对于治疗方案的选择具有重要参考意义。但近年来有学者认为ISIS评分存在一定局限性，并提出了改良的关节盂轨迹不稳管理评分(GTIMS与ISIS评分只需要肩关节X线片不同,其需要结合肩关节三维CT图像和关节盂轨迹理论。YamamotO等通过研究尸体标本，首次提出并定义关节盂轨迹概念，即肩关节在最大外旋、后伸位置进行外展时，关节盂与肱骨头后方的接触部分从下内向上外移动，形成的斜形条带状轨迹。由于肩袖止点内侧缘位置相对恒定，通常被作为关节盂轨迹的夕M则缘。基于尸体解剖和影像学研究
7、，DiGiacomo等总结出了关节盂轨迹宽度=0.83关节盂前后径宽度(D)-关节盂骨缺损宽度(d),并将其与Hill-Sachs间距(Hill-Sachs损伤内侧缘至肩袖止点内缘的间距)相对比，若关节盂轨迹宽度Hill-Sachs间距，则定义为在轨型(On-track)损伤或非啮合型(Non-engaging)损伤，反之则为脱轨型(Off-track)损伤或啮合型(Engaging)损伤。脱轨型损伤是预测肩关节不稳复发的危险因素。一项包括163例患者的长期随访研究发现，脱轨型损伤复发率高达74%,而在轨型损伤复发率仅为27%o关节盂轨迹理论成为临床上评估并处理双极骨缺损的主要理论依据。基于该
8、理论，临床治疗中通过各种方法力求将高危的脱轨型损伤转变为在轨型损伤。之后，关节盂轨迹理论也在不断发展，有研究通过定量分析Hill-Sachs间距与关节盂轨迹宽度比值发现，即便是在轨型损伤，若Hill-Sachs损伤靠近关节盂轨迹内侧缘患者预后也更差、复发风险更高。因此，结合影像学检查及关节盂轨迹理论准确评估损伤类型，是术前评估的重点，也是未来研究的热点。02、治疗选择(1)Bankart修复术传统肩关节不稳外科治疗主要以单纯软组织结构修复为主，通过修复紧缩前下方盂唇-关节囊复合体来恢复肩关节稳定性，被称为“Bankart修复术。该术式疗效较好及并发症较少，是治疗肩关节前向不稳的经典术式。既往研
9、究表明关节镜下Bankart修复术疗效确切，术后肩关节功能恢复良好。有研究对关节镜下Bankart修复术治疗患者进行了平均13年随访,结果显示术后49.5%患者恢复术前运动水平，患者满意率为92.3%o但是Bankart修复术后复发率及危险因素仍存在争议,由于相较国外患者人群，我国患者人群特点存在诸多差异。由于Bankart修复术对肩关节前向不稳合并显著骨缺损患者效果欠佳，故通常应用于关节盂骨缺损较小、软组织质量较好、关节囊无明显松弛或损伤、无合并啮合型或Off-track类型HilI-SaChS损伤、运动需求较低的患者。(2)喙突移位术传统喙突移位术主要包括Latarjet术及Bristow
10、术两种术式。喙突移位术恢复肩关节稳定性的主要机制有3个：骨性机制：喙突骨块增加了关节盂面积，提供了骨性阻挡效应，在活动范围中期可贡献38%49%的稳定作用；悬吊机制：即联合腱的悬吊，在肩关节极度外展外旋时可贡献76%77%的稳定作用；韧带机制：将肩关节囊缝合至喙肩韧带残端后，喙肩韧带加强了对盂肱下韧带的作用。目前普遍认为相较单纯Bankart修复术，喙突转位术能获得更好的肩关节稳定性，尤其是对于有较高运动需求的人群，且这一趋势随着时间推移会更加明显。关于Latarjet术与Bristow术的对比，Bristow术在术后复发率、恐惧征、术后疼痛、肩关节功能、骨关节炎发生率、术后骨吸收等方面均有优
11、势，但Latarjet术后骨愈合程度更好。喙突转位术后移植骨块骨吸收是重要的并发症，迄今尚无有效的预防和治疗策略。为克服Bristow术后移植骨块吸收率较高的缺陷，崔国庆教授团队提出了一种将中国传统建筑的样卯结构与Bristow术式结合的嵌入式喙突移位手术（ChineseUniqueInlayBristow,CuistowCuistow术式显著增加了移植喙突骨块与肩盂之间的接触面积，术后平均3年随访结果显示，骨愈合率超过95%,远超于Bristow术，与Latarjet术无显著差异,且患者术后重返运动率超过90%,具有良好的应用前景。传统Latarjet术式大部分并发症来自于固定螺钉，为此有学
12、者建议用弹性固定Latarjet术式。Boileau等首先报道用SutureButton取代螺钉固定行关节镜下Latarjet术，疗效与传统方法相似,并发症明显减少。深圳大学附属第一医院陆伟教授团队设计了一种保留喙肩弓的弹性固定的Latarjet术式,命名为LU-tarjet术。该方法不需要离断喙肩韧带，不需要新鲜化喙突和关节盂接触面，简化了手术流程，且截下的三角弧形喙突更易穿过肩胛下肌，与关节盂接触更贴合，理论上有着更少的骨吸收和更好的骨塑型。该术式取得了满意疗效，但其远期效果仍待进一步随访。但是上述术式仍存在一定缺陷，喙突移位术尤其是关节镜下喙突移位术学习曲线较长，且术后并发症较多，包括感
13、染、深静脉血栓形成、骨吸收、骨不愈合、内固定断裂、神经血管损伤、继发性骨关节炎等，文献报道并发症发生率可达30%o因此，术前应严格把握手术指征，认真评估患者关节盂骨缺损情况,通常当骨缺损大于20%25%,关节囊明显松弛或损伤,合并显著Hill-Sachs损伤或患者有较高运动需求和较高复发风险时，才应考虑喙突移位术。(3)游离骨移植关节盂重建术Eden和Hybinette分别与1918和1932年报道了利用自体髓骨移植治疗关节盂骨缺损前缘。与喙突移位术不同的是，Eden-Hybinette术并无联合腱的悬吊效应。此后，各种利用游离骨块移植进行关节盂重建的术式被开发出来。2021年发表的一篇系统综
14、述和荟萃分析纳入包括4540个患肩的70篇临床研究,结果显示Latarjet术与游离骨移植关节盂重建术的术后复发率、并发症、继发骨关节炎、重返运动率均无显著差异。但游离骨移植关节盂重建术的术后功能评分提升更明显。游离骨移植关节盂重建术可在不损伤肩胛下肌情况下植入骨块，能较好地恢复关节盂解剖结构，可用移植物较多，并发症风险相对较低。该术式适用于无明显关节囊松弛的患者，还可作为喙突移位术难以填补的巨大关节盂骨缺损修复或喙突移位术失效后的翻修选择。基于以上优势，越来越多的肩关节外科医师开始关注这一领域。自体髓骨是最常被选用的游离骨移植物，研究表明无论是切开还是关节镜下自体解骨移植重建关节盂，均取得了
15、满意效果。与Latarjet术式对比，其结果也是令人振奋的。Moroder等于2019年报道了Latarjet术与自体骼骨移植关节盂重建术治疗肩关节前向不稳合并显著关节盂骨缺损的随机对照研究，在2年的随访中，两种术式展现出了类似的术后稳定性、并发症、肩关节功能、影像学结果，但Latarjet术后患者内旋受限更明显，而自体器骨移植关节盂重建术后的供区并发症更明显（27%取自体器骨的过程中，存在损伤取髓骨区血管、神经损伤风险，出现术后感染、血肿、麻木等常见并发症。尽管此类并发症出现的概率较低，且多数不需特殊处理，但也有学者提出利用同种异体骼骨取代自体骼骨，并取得了较好的临床效果，但是同种异体髓骨移
16、植物的吸收率及骨不愈合率明显增高。因此,如何更好地处理同种异体露骨移植物，增加其生物相容性，可能是未来的研究热点之一。利用新鲜同种异体胫骨远端移植物重建关节盂形态，是目前较新的治疗手段。2009年，Provencher等首次报道利用新鲜同种异体胫骨远端为3例平均关节盂骨缺损30%的患者进行了关节盂重建。该作者在尸体研究中发现，胫骨远端外侧缘与关节盂弧度异常贴合，可以更好地解剖重建关节盂形态。此外，胫骨远端坚硬的软骨表面可以很好地与关节盂组成关节。此后的临床研究早期结果表明，利用同种异体胫骨远端移植重建关节盂与Latarjet术效果类似，但缺少长期随访结果及生物力学研究。与同种异体胫骨远端移植物类似，利用锁骨远端移植重建关节盂稳定性也是近年来被新开发的技术。Tokish等于2014年首先报道了取自体锁骨远端68mm,再利用3.75mm空心螺钉将其固定于关节盂的技术，经临床应用少数患者取得了较好早期效果。该移植
