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1、2023脑小血管病的诊疗要点及影像学评估脑小血管病概述脑小血管病（CSVD）指各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合征。根据病因，CSVD可分为6大类：小动脉硬化性（年龄和血管危险因素相关性脑小血管病）、散发性或遗传性脑淀粉样血管病（CAA）、其他遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原化疾病和其他小血管病。CSVD可急性起病，表现为脑实质出血或者缺血性卒中；多数则隐匿起病，缓慢发展，临床上通常缺乏特异性表现，患者可出现认知功能下降（血管性痴呆）、平衡步态异常、精神情感改变、尿失禁及生活能力下降等。诊断流程及影像学评估（一）诊
2、断流程中国脑小血管病诊治专家共识2021推荐CSVD的诊断流程如下：1.建议对临床上出现认知、步行、二便以及情感障碍的患者予以重视，鉴别是否为脑小血管病。2.推荐完善头颅MRIz并根据不同分型的影像学特征进行诊断，应用相应的评价量表对病变严重程度进行评估。3.推荐应用脑小血管病影像学总负荷评分表评估脑小血管病的总体严重程度。4.对存在家族遗传倾向并且出现特殊临床症状的脑小血管病患者建议完善基因检查。（二）影像学评估CSVD的主要影像学特征包括新发小的皮质下梗死、血管源性脑白质高信号、血管源性腔隙、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩等。L新发小的皮质下梗死轴位切面显示急性期梗死直径20mm,冠状位或
3、矢状位可以20mmoDWI对很小的病变也非常敏感,病灶直径没有下限。少数病例的DWl会出现假阴性结果。阅读MRl时应该注意病变的部位、大小、形状和数目。2.血管起源的腔隙圆形或卵圆形，直径为315mm,充满与脑脊液相同的信号。可有两种MR表现,一种表现为腔隙内呈脑脊液信号，周围环以T2-FLAIR高信号;另一种为腔隙灶完全呈T2-FLAIR高信号。3.脑白质高信号病变范围可以大小不等，在T2WI或T2-FLAIR序列上呈高信号，T1WI呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不同。在阅读MRI时，要注意病变的部位，包括脑室旁白质及深部白质，以及范围。可使用侧脑
4、室旁白质及深部脑白质FaZekaS分级系统进行脑白质高信号严重程度评级。4.扩大血管周围间隙血管周围间隙在所有序列上的信号与脑脊液相同。成像平面与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形，直径通常3mmo在基底核下部最为明显，局部扩大，甚至可达1020mm,引起占位效应。阅读MRl时要注意病变的数目、部位和大小。示例见图1o图1扩大血管周围间隙可见基底核区扩大血管周围间隙（长箭头），以及丘脑及皮质下腔隙性梗死灶（短箭头），脑室旁白质及深部白质可见多发高信号影5.脑微出血在T2*梯度回波序列/SWI序列显示出以下变化：小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶；直径25mm,最大不
5、超过10mm病灶为脑实质围绕X三）T2*梯度回波序列/SWI序列上显示开花效应（blooming）;相应部位的T1WI或T2WI序列上没有显示出高信号；与其他类似情况相鉴别，如铁或钙沉积、骨、血管流空等；排除外伤弥漫性轴索损伤。在阅读MRI时，要注意病变的部位和范围，分布是否包括了深部灰质核团和脑干。阅读MRl时，需要注意脑微出血的数量、解剖分布。通常划分为幕下（脑干、小脑）、深部（基底核区、内囊、外囊、丘脑、月并脏体及深部白质）以及脑叶（额叶、顶叶、颍叶、枕叶、脑岛，包括皮质及皮质下白质）分布。与高血压引起的脑微出血容易出现在脑深部的区域不同，CAA相关脑微出血更易累及脑叶，如顶叶、枕叶。示
6、例请见图2。图2SWl可见双侧大脑半球及小脑半球多发微出血灶，表现为小圆形低信号影6.大脑凸面蛛网膜下腔出血影像学表现与蛛网膜下腔出血时期有关，符合各个时期出血在CT及MRI上的密度及信号表现，但局限于1个或者累及相邻数个脑沟，不累及脑实质、大脑纵裂池、脑室以及基底池。7.皮质表面含铁血黄素沉积T2*梯度回波序列/SWI序列上显示为位于皮质表面的脑回状迂曲低信号。8.脑出血急性期CT呈高密度；MR上表现根据出血时期的不同信号表现不同；阅片需明确发病部位、范围及占位效应情况。增强扫描阅片除需观察脑实质有无异常强化外，还需明确有无软脑膜异常强化。脑小血管病治疗血管危险因素管理是脑血管病变治疗的重要
7、组成部分，CSVD抗栓治疗应权衡利弊，综合评估用药风险，制定个体化治疗方案。中国脑小血管病诊治指南2020对于CSVD的治疗提出如下推荐意见：1 .控制血压是预防年龄相关的脑小血管病发生和发展最有效的方法。将收缩压控制在130mmHg以下，可能会获得更好的效果（IA推荐）。但是，部分脑小血管病与大动脉粥样硬化造成的血管狭窄可同时存在，对此类患者降压程度相对要小，速度要慢（IA推荐）。2 .24h和随诊间血压变异性对脑小血管病的发展有重要作用，使用减少血压变异性的抗高血压药物可能更为有效。长效钙通道阻滞剂（CCB）和肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂在稳定血压变异性上更为有效（11B推荐）。3
8、.目前没有足够证据证实抗血小板药物在治疗脑小血管病与动脉粥样硬化大血管病之间的疗效存在显著差异，因此，在预防和治疗缺血性脑小血管病时，建议使用抗血小板药物（IlB推荐）。但是需要注意的是，脑小血管病具有易患脑梗死和脑出血的双向性，在使用抗血小板药物前，应该进行脑出血的风险评估。血压控制不好、血压变异性大、严重脑白质病变以及脑微出血数量多的患者应当慎用。4 .淀粉样血管病引发的脑出血复发率较高，需更严格控制血压，减少情绪剧烈波动，尽量避免使用抗血小板药物或抗凝治疗（IlA推荐）。5 .有微量出血患者使用抗血小板药物轻度增加脑出血复发概率。参考文献：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国脑小血管病诊治指南2020J.中华神经科杂志，2022,55(8):807-818.DOI:10.3760113694-20220321-00220.2中国研究型医院学会脑小血管病专业委员会中国脑小血管病诊治专家共识编写组.中国脑小血管病诊治专家共识2021J.中国卒中杂志,2021,16(07):716-726.DOE10.3969j.issn.1673-5765.2021.07.013.3中国脑卒中防治指导规范(2021年版)
