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1、2023腹股沟疝手术中血管意外损伤处理摘要血管损伤是腹股沟疝手术常见并发症之一，大血管损伤则比较罕见。血管损伤后，最常见的并发症是出血和血肿形成，大血管损伤可能造成严重后果。腹腔镜腹股沟疝手术涉及的血管更多、范围更广。为减少血管损伤带来的危险，降低出血和腹膜外血肿等意外事件发生率，外科医师需要熟悉手术相关血管的解剖和生理特点，掌握血管损伤后的处理原则和补救措施,腹股沟疝手术才能更快捷、更安全地进行。腹股沟疝手术并发症的发生率约为8%1-2,血管损伤被视同内脏损伤一样，属严重并发症1,发生率极低，仅为0.03%2,腹股沟疝手术血管意外损伤似乎是个小问题。外科医生一般认为只有术中需要保护的血管损伤
2、才算意外，没有离断后遗症的血管即使损伤或离断至多就是一个小意外，基本不会按手术并发症上报。外科手术的本质就是在破坏与重建中获益，某个操作是否属于意外损伤，很难有统一标准，只能通过是否有额外手术过程和意外术后结果来判断。分析腹股沟疝手术数据，与血管损伤大概率相关的意外事件有出血、血肿、睾丸损伤等。腹股沟疝术后出血发生率为0.86%3.00%2-3l远高于已知的血管损伤率，位居围手术期各类并发症第一位。笔者认为，腹股沟疝手术血管意外损伤的真实情况与已知数据尚有很大差距。一般认为腹膜前修补技术因为术野扩大、解剖层次增多，血管意外会相应提高4,但Meta分析结果显示2,出血并发症的危险因素中，开放手术
3、比腹腔镜手术更加危险，一项关于凝血功能异常和接受抗栓治疗后出血的研究结果显示5,全腹膜外疝修补术(totalextraperitoneal叩PrOaCh,TEP)和经腹腹膜前疝修补术(transabdominalpreperitonealpatchzTAPP)手术的出血与出血相关再手术风险比开放手术低。笔者认为，血管意外损伤对于腹腔镜腹股沟疝手术而言，主要还是解剖知识、操作能力和临床经验欠缺的表现，腹腔镜疝手术存在学习曲线偏长问题，技术本身在血管损伤方面并不是腹股沟疝手术的短板。只是新术式相关的外科解剖、病理知识与传统手术的侧重有所差别。1 腹股沟疝手术相关血管的解剖要点和损伤后果腹股沟疝手术
4、因路径、修补层次的不同，涉及的血管和血管范围有较大区别。前入路、筋膜前手术涉及的血管位置相对较浅、范围较小。后入路、筋膜后手术涉及的血管位置相对较深、范围较广。主流的传统组织缝合修补术和开放式无张力补片修补术解剖操作范围仅限于腹股沟区一个小小的区域，浅表的腹壁浅血管、较深的精索结构内血管、腹壁深部的腹壁下血管(inferiorepigastricvessels,IEV)和股动静脉常常涉及,异常闭孔血管及骼外血管(externaliliacvesselszEIV)很少涉及。腹腔镜手术中涉及的血管包括中下腹前腹壁深部的IEVx下腹腔骼窝表面的精索血管(spermaticvessels,SV)和EI
5、V,前盆壁深面的闭孔血管交通支和耻骨后血管是否涉及精索结构内血管要视手术是否剥离斜疝疝囊,中线法TEP手术还涉及中上段IEVo腹股沟疝手术血管意外损伤后一般不会有大失血和止血困难问题。睾丸血供是男性腹股沟疝手术中血管需要保护的重点，侧支循环的存在为SV损伤后安全阻断提供了解剖学依据。只有严重缺血,睾丸才会萎缩、坏死。在传统基础解剖知识上，以下是需要熟知的重点。1.1 SVSV在内环口和外环口层面有不同起源的交通血管汇入,精索动脉支阻断并不会彻底影响睾丸血供；内环水平精索静脉结扎也是一个常规安全的手术。TAPP/TEP手术行腹壁去腹膜化（精索腹壁化）时，腹膜容易剥离、提拉SV相对安全，即使损伤，
6、只要止血可靠，一般不会留下问题60精索静脉丛大范围损伤和再手术损伤，诱发精索静脉丛血栓才是引发缺血性睾丸炎的主要原因，可导致睾丸萎缩。腹腔段SV出血会引起腹膜后血肿，精索结构内SV出血会出现精索肿胀、精索血肿和阴囊血肿。1.2 IEVIEV初始段位置相对固定，腹壁深面的对应解剖是脐外侧裳，是区分斜疝与直疝的解剖标志。内环扩大IEV松弛内移，巨大阴囊斜疝时，血管贴近腹股沟韧带水平向内移行，至直疝三角下边的中点或更偏内侧再转向上行，半环线处穿透腹横筋膜浅行并分支，进入肌后间隙再穿透腹直肌筋膜与腹直肌伴行，脐上与腹壁上血管交通。开放术式上半段血管完全处于安全区域，腹腔镜手术血管全段处于受影响范围。经
7、腹直肌tr。Car穿刺、镜推法肌后建立腹腔镜手术通道都有可能损伤正V7oTAPP术中trocar刺伤血管可能需要更换戳孔位置;TEP术中肌后出血可能需要改变手术路径；术中出现trocar孔出血，术后发现腹腔内出血、鞘内血肿或腹膜外血肿形成。术后腹壁活动性出血或巨大血肿形成可能引起失血性休克，甚至致命。腹壁下动脉近端结扎后，主要由腹壁上动脉代偿，一般不会出现腹直肌萎缩8Jo腹壁下静脉阻断后因为有丰富的侧支循环，一般也没有回流障碍问题。1.3 EIV和股血管(femoralvesselszFV)除了股疝手术可能涉及股静脉，开放术式很少涉及这些大血管，意外损伤更是很难发生，腹腔镜手术常常触及EIV,
8、但损伤罕见。开放手术FV意外损伤的原因主要是病人体型消瘦、切口设置偏低、解剖生疏和操作粗暴等,腹腔镜手术器血管意外损伤多见于电凝器械误伤，早期手术出现的固定钉损伤大血管事件随着危险三角(triangleofdoom)概念的普及已基本绝迹7,9这两个大血管一旦损伤，易出现致命性失血，并发症包括下肢缺血和下肢静脉血栓形成。1.4 闭孔血管交通支IEV耻骨支与闭孔血管间有交通支存在，数量、走行、粗细变异极大。交通支血管有静脉与动脉伴行，但各自的数量、粗细程度并不像大中血管那样明显对等相衬。交通支血管在内环至耻骨联合间的深面下行，在耻骨梳韧带表面跨过耻骨支，汇合后进入闭孔交通。交通支血管粗大闭孔血管细
9、小时，粗大的交通支血管就称为异常闭孔血管。EIV、正V、交通血管、闭孔血管以及器内血管形成一个闭环状血管圈，称为死亡冠(Coronamortis)1z4,10o一旦损伤出血控止非常困难4,11l有大出血或死亡可能。大多数开放手术看不到这些交通支血管，腹腔镜手术却清晰可见，尤其是变异增粗的血管。血管细小时是否可见与影响血管开放的相关压力有关，一项形态动力学对比研究发现，有灌注的盆腔一侧死亡冠血管长度、直径及死亡冠血管与耻骨联合的距离等指标较未灌注的一侧差异有统计学意义10L异常交通血管的存在，对应耻骨支血管也有改变，开放手术腹股沟管后壁深浅解剖都有意外损伤可能，发现异常点位出血就要考虑变异血管的
10、存在。交通支双向供血的特性，决定了破损血管出血必须采用双向阻断法止血才能有效。1.5 耻骨后静脉丛主要是指膀胱前壁表面的静脉丛,通过膀胱下静脉回流入髓内静脉，也可通过舐正中静脉流入椎间静脉丛。男性还与前列腺静脉丛交通，女性与阴道或尿道阴道静脉丛交通。腹横筋膜深面的腹膜前间隙是一个无血管间隙，尾端伸入至耻骨膀胱间，耻骨弓下缘是其下界。静脉丛血管分别位于浅层的腹膜前脂肪和深层的膀胱前脂肪层平面内，交界处有相应的膜保护并分隔。创建耻骨膀胱间隙(retziusspace)时，解剖层次深浅出错，都会损伤膜屏障外的血管引起出血或渗血7,尾侧超出耻骨弓下界可能进一步损伤前列腺SantOrini静脉丛。2 术
11、中血管意外损伤的处理血管意外损伤处理的首要原则是保护重要组织和器官的血供，其次是控制创面出血。腹股沟疝手术很少用到超声刀类能量器械，器械止血主要靠单极电凝，相比传统的结扎止血，电凝止血是包括腹腔镜手术处理小血管意外损伤快捷简单的方法。SV、正V和异常闭孔血管损伤后，因为血管修复困难，又几乎没有阻断后遗症，一般都是选择缝扎或锁扣夹闭方式阻断止血。EIV和FV损伤多用5-0Prolene线缝合修补。细小静脉出血和大中血管针刺伤出血都可以采用压迫法止血。止血操作困难的小血管损伤也可以考虑用艾微停、速即纱等止血材料。纱条填塞止血是不得已的手段，Retzius间隙血管损伤止血无果时可以考虑，但有敞开切口
12、继发感染或取纱布二期手术问题。2.1 处理步骤处理血管意外损伤的步骤首先是控制出血,出血不多、速度不快、暴露清楚、术者经验丰富，可以直接处理破损血管，否则，应第一时间用钳夹或压迫方法临时控制出血，通常压迫都能有效。同时做好非正常出血的止血准备，备好吸引器、纱布、锁扣、特殊缝线等；评估术野情况，增加或更换粗口径trocar,扩大切口，甚至备血等。开始暴露并寻找损伤血管，纱布搽拭和吸引器吸刮配合、吸引器直接接住喷涌的血流，看清破损血管情况后再精准控制出血点，小血管用钳夹提拉或提拉后钳夹,依据血管大小、松弛游离度、周围情况选择止血方式；大血管看清破口后可以再次用小纱布块精准压住破损口后再准备止血缝合
13、，需要临时阻断血流的随时上阻断带或血管夹。最后电凝、上血管夹、缝扎或缝合修补，确切止血后清理术野，检查安全可靠后，继续疝手术。TEP手术镜推过程中若没有穿透腹横筋膜破坏腹直肌筋膜后JEV常被游离并下垂于隧道样空间内，容易机械损伤或电灼伤，可以直接电凝分支止血或用锁扣阻断主干。一旦术野积血影响视野观察、失去操作空间，只能在侧方戳孔进腹，先在内环上方打开腹膜，暴露血管后近端阻断血供，观察腹膜外血肿形成速度和大小，必要时上方打开腹膜和后鞘，显露血管并阻断。异常闭孔动脉靠近闭孔离断后，闭孔端回缩寻找止血困难时，可以结扎同侧骼内动脉，观察止血效果。2.2 注意事项探查时切记不要盲目用力钳夹、随意使用能量
14、器械止血，以免损伤扩大情况复杂。前腹壁血管出血还可以用经皮筋膜穿刺椎合法缝扎。交通支血管在耻骨支表面不易游离，电凝效果差时，可用转针先穿过耻骨梳韧带后再筵扎止血。大血管损伤严重时，应请血管外科医生会诊帮助评估并处理；腹腔镜下骼血管缝合技术已经相当成熟,骼血管损伤需要开放操作处理时，腹股沟切口也可以代替正中剖腹切口1203 术后发现血管意外损伤的处理术后意外切口出血和血肿形成的外科因素就是血管损伤没有发现或是损伤血管处置不当。浅表异常容易发现，需要警惕的是无任何出血征兆腹膜外已经形成巨大血肿。腹股沟疝术后早期出现失血征兆，术后12周出现乏力、头晕甚至晕倒，下腹腰臀部发现大片淤血斑，要立即检查血常
15、规。如有意外贫血再行急诊下腹部CT平扫,术侧骼窝触诊饱满或触及肿块，临床诊断基本就可以确立。增强CT有助于一些活动性出血点的判断。腹股沟疝术后腹膜外血肿失血量从一二百毫升至上千毫升不等，处理方案取决于失血程度、速度和趋势。对于病情稳定、轻中度贫血、全身情况无特殊的，可以出院观察，每周1次复查血常规，随访23周，有变化随诊。对于血肿巨大、中重度贫血、有低血压、头晕甚至晕倒史的处理存在分歧，有倾向保守治疗的，也有主张积极手术的。对于术后快速出现失血性休克，或者恢复正常、没有疲乏感觉、术后12周恢复体能活动时突发腹痛、低血压、休克等，有急性、不可控制、活动性出血征象的,急诊手术探查或许更加安全。对于
16、生命体征平稳者，笔者倾向保守治疗。动脉损伤也有成功保守治愈的报道13o即使初诊有低血压，也应观察液体治疗效果，严重贫血予输血治疗的，扩容后生命体征平稳，没有进行性失血证据，卧床休息观察为妥。大血肿有创面压迫效果，血凝块形成后中小静脉会慢慢凝血闭塞。治疗早期更不要急于快速纠正贫血和血压偏低状态，低血压有利于创面止血。血管造影发现中小血管出血，也可以考虑栓塞治疗。从临床实践和相关报道看,腹膜前腹膜后血肿很难通过手术探查找到出血点13,手术清除血块可能引起创面二次出血，还有非计划手术的麻醉手术新风险,一旦手术失败或再有其他意外，治疗处理将更加困难和复杂。术后大出血和大血肿，动静脉损伤皆有可能。或是术中出血的继续，也有可能是术后发生的出血。有研究发现术中气腹压力可以改变盆壁交通血管支的显露11,14,结合尸体解剖的最新研究发现10,可以解释腹腔镜手术过程几乎没有出血术后却意外发生大血肿的案例，是气腹压力阻止了
