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1、ICU患者血液滤过治疗技术要点血液滤过指通过建立血管通路将血液引入滤器，使大部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除,然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。【基本原理】血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理、以对流为基础的血液净化技术。血液循环可用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由滤器内压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过滤过膜而被清除。另外，通过输液装置，在滤器前或后补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液）,还可以防容量缺失，达到血液净化目的。【适应证】1.高
2、血容量性心功能不全、急性肺水肿。2 .严重酸碱失衡及电解质紊乱。3 .药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。4 .急、慢性肾衰竭伴有以下情况时：低血压或血液透析时循环不稳定；血流动力学不稳定；需要实施全静脉营养；伴有多器官功能衰竭。5 ,尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。6 .肝性脑病、肝肾综合征。7 .感染性休克。8 .急性呼吸窘迫综合征。9 .多器官功能衰竭。【操作方法】1.血管通路建立血管通路是指将血液从体内引出，使之进入体外循环装置，再回到体内的途径。连续性血液净化的血管通路有静脉-静脉、动脉-静脉两种。（1）连续性静脉-静脉血
3、液滤过血管通路：临床最常用，目前多使用单针双腔静脉导管作为CRRT的血管通路，这类导管常由聚亚胺酯材料制成。置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择原则是所选静脉能最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度，且不影响机体功能。标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距23cm,血液再循环量不高于10%,置管方向必须与静脉血回流方向一致，否则会增加再循环。放置双腔深静脉血滤管过程中应严格按照操作规程、遵循无菌技术以防止感染。送入导丝和导管时，动作应轻柔,勿用暴力，以免引起血管内膜损伤，甚至导致上腔静脉和右心房穿孔。定期以肝素生理盐水冲洗，保持管腔通畅，且不应在导管中进行输血、抽血及
4、作其他用途。(2)连续性动脉-静脉血液滤过血管通路：临床少用。将血液滤器置入动静脉环路，依靠动脉静脉压差，使血流通过滤器进行滤过。动脉-静脉血管通路要求有足够的血流量，以达到一定的跨膜压，保证超滤量及滤器内不凝血，故血流量在2090l/Inin的范围内为最好。血管通路建立的部位、导管的内径与长度等均与血流量有较大的关系。一般情况下用特制的扩张性导管做股动脉穿刺，血压正常时血流量可达90120mlmin,静脉回路可用选股静脉或其他中心静脉，也可用内痿针做体表浅静脉穿刺。2,血泵应用实施静脉-静脉血液滤过时，需要应用血泵作为血液流动的动力。实施动脉静脉血液滤过时，动脉和静脉的压力差为血液流动的动力
5、。流速越快，超滤量越多。近年来，血液滤过的血泵等设备不断完善，生产血液净化设备的各主要厂家，均推出新一代的床边血滤机。例如，Gambro公司生产的Prisma,B.Braun公司生产的Diapact,Fresenius公司生产的Acu-man,Bellco公司生产的MultimatB-ICU等。这些新一代的床边血滤机除血泵外，均装备有完整的安全报警系统、液体平衡控制系统和加温系统。与血路相连可作持续静脉-静脉血液滤过、持续静脉-静脉血液滤过透析等治疗。这些血滤机使ICU患者更加平稳地进行肾脏替代治疗，血流量可达到300400mlmin0加温装置将置换液的温度提高至37。C左右，使之接近体温后再
6、输入人体内。监测报警系统可提示管道阻塞、气泡等问题，监视器可显示治疗时间、剩余时间、超滤率、置换液量、脱水量等信息。3 .血液滤过器目前多采用空心纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过功能接近肾小球基底膜，滤过膜的一般要求是：具有较好的生物相容性，无毒；截流分子量明确，中、小分子量物质能顺利通过，而白蛋白等大分子量的物质不能通过；具有高通透性、高滤过率及抗高压性的物理性能；血滤器内容积较小，一般血滤器的内容积为4060ml。常用的滤过膜有聚酰胺膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜和聚根膜等。4 .置换液的配置血液滤过的滤液中溶质的浓度几乎与血浆相等，当超滤率为1020mlmin时，需补充与细胞外液相似的液体，称“置
7、换液。置换液有商品化的制剂，也可根据需要自行配置。原则上置换液电解质的成分应接近于血浆成分，并应根据患者的个体情况调节置换液成分。对于低蛋白血症患者，可考虑补充一定量的白蛋白或新鲜血浆。另外，有人提出，每24L滤液中，有2.73.Og的氨基酸丢失，因此在治疗结束前也可以适当补充氨基酸。5 .置换液的补充血液滤过过程中置换液的补充途径可分为前稀释或后稀释。置换液在滤器前的管道中输入为前稀释法，其优点是可以降低血液黏滞度，从而使滤器内不易发生凝血，肝素的使用量相对减少，可控制静脉端的胶体渗透压不致过高，但其要求置换液的使用量较大，滤过液中的溶质浓度低于血浆，当每天超滤量低于IOL时，前稀释影响超滤
8、效果。另外一种方法是在滤器后的管道中输入置换液，即后稀释法，滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相同，但在血细胞比容过大时不宜采用，否则容易发生滤器内凝血。6,血液滤过中的抗凝在进行血液滤过过程中，适宜的抗凝技术的应用是保证治疗顺利进行的先决条件。在应用过程中必须严密监测患者的凝血功能，根据病情选择不同抗凝治疗。在血液滤过过程中，抗凝方法的选择应当根据患者的情况、医生的经验、监测的难易、药物的配制(包括置换液的配制)决定。(1)全身肝素抗凝法：肝素抗凝仍是血液滤过中最常用的抗凝方法，常用剂量为首次剂量20Ukg,维持量为515U(kgh),每4h检测一次APTT。APTT延长达到正常值的2倍时，大部分
9、患者可获得满意的抗凝效果。优点是使用方便，易于操作，过量时可用鱼精蛋白迅速中和；缺点是出血发生率高，药代动力学多变，可引起血小板减少。(2)局部肝素化法：滤器动脉端输入肝素，静脉端输入鱼精蛋白，保持滤器中APTT为正常的1.52倍。治疗中需分别从肝素后动脉端、鱼精蛋白后静脉端及肝素前动脉端抽血监测APTT。每100U肝素需鱼精蛋白0.62mg中和，鱼精蛋白需要量可根据中和试验结果调整，随个体和治疗时间的变化而变化。优点是对全身凝血状态影响较小；缺点是操作复杂，技术要求高，可能出现过敏反应和肝素反跳。(3)低分子肝素法：低分子肝素是一类新型抗凝药物，抗凝血因子Xa的作用强于抗凝血因子Ha。具有出
10、血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，是一种较理想的抗凝剂。低分子肝素首剂静脉推注(抗凝血因子Xa活性)1520Ukg,维持量7.510U/(kgh)o持续静脉滴注量依据抗凝血因子Xa水平调整剂量，而监测APTT对调整低分子肝素剂量无帮助。低分子肝素的缺点是用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段较复杂。(4)无肝素抗凝法：在高危出血及出凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗凝法行CRRTo无肝素血液滤过最好采用生物相容性好的滤器。首先用含肝素5000U/L的生理盐水预充滤器和体外循环通路，浸泡1015min,CRRT前用生理盐水冲洗滤器及血路；血流量保持在200300mlmin,每1530min用10
11、020(l生理盐水冲洗滤器，适当增加超滤去除额外冲洗液；应用前稀释方法补充置换液。对于高危出血及出凝血机制障碍的患者，使用无肝素抗凝技术不失为一种安全的选择。缺点是易出现容量超负荷及滤器堵塞。(5)前列腺素抗凝法：前列腺素通过阻止血小板黏附和聚集功能而发挥抗凝作用，已在常规透析中成功应用。有人认为其比肝素抗凝法更安全，半衰期极短(2min)o但停用2h后仍有抗血小板活性且无中和制剂，剂量调整需依靠血小板聚集试验，有比较高的剂量依赖性低血压发生率，这些缺点限制了其在CRRT中的应用。(6)局部枸檬酸盐抗凝法：本法在常规抗凝方法中已显示出很多优越性，但该技术的顺利进行需以强大的弥散作用清除枸椽酸钙
12、作为基础。推荐从动脉端输入枸檬酸钠(速度为血流量的3%7%),从静脉端用氯化钙中和。为了避免代谢性碱中毒和高钠血症，最好同时使用低钠、低碳酸氢盐及无钙透析液。该技术可以使滤器有效使用时间长，缺点是代谢性碱中毒发生率高，需监测游离钙、血气等。为防止血滤器及管道内形成血栓，可采用生理盐水定期冲洗滤器。具体方法是在滤器前连接生理盐水输注系统，冲洗时，先将动脉血流中断，同时打开生理盐水冲洗系统，使生理盐水进入管道和滤器。每次冲洗100250ml,每3060min一次。采用此方法，可明显延长滤器使用寿命、减少肝素等抗凝剂的用量。滤器凝血征象的判断方法是：滤液尿素值/血尿素值低于0.7(正常为1.0),表
13、示滤液与血液溶质不完全平衡,提示滤器内凝血；最大超滤率低于100mlh,表示凝血，应更换滤器；滤器前压力过高，引起管道搏动。7.液体平衡的管理(1)液体平衡的计算：血液滤过时，计算患者的液体平衡时应将所有的入量和所有的出量考虑在内。一般来说，每小时入量包括同期输注的置换液量、静脉输液量等（病情较轻的患者应包括口服的液体量）；每小时出量包括同期超滤液量和其他途径的液体丢失量（尿量、引流量、皮肤蒸发和呼吸道丢失等）。每小时的液体平衡二同期入量一同期出量。若结果为正值，则为正平衡，即入量超过出量；如结果为负值，则为负平衡，即入量少于出量。CRRT治疗期间，一般每小时计算一次液体平衡，以免患者血容量出
14、现异常波动。（2）液体平衡的估计：医生须准确评估患者的容量状态，确定液体平衡的方向和程度，即液体应正平衡还是负平衡，最终达到容量治疗目的，避免容量明显波动而导致病情变化。【影响血液滤过超滤率的因素】影响超滤率的关键是滤过压（跨膜压），其次为血流量。在连续性静脉静脉血液滤过中影响跨膜压的因素有如下几点。1.滤液侧负压是产生超滤的主要因素之一，负压的大小取决于滤器与滤液收集袋之间的垂直距离，负压（mmHg）二垂直距离（CnI）0.74mmHgcmo滤液收集袋的位置通常低于滤器2040cm,以在滤液侧产生一定负压。若在滤液侧加一负压吸引器，也可以提高超滤率。但应注意负压不可太高,以防滤膜破裂。2 .
15、静水压滤器内的静水压与血流速度有关，血流速度越高，滤器内的静水压越高；而静水压越高，超滤量越大。连续性动脉静脉血液滤过(CAVH)时，静水压主要与平均动脉压有关。3 .胶体渗透压血浆胶体渗透压是跨膜压的反作用力，胶体渗透压越高，跨膜压便越低。当胶体渗透压等于滤液侧负压和静水压之和时，超滤便停止进行。胶体渗透压受血浆蛋白浓度的影响。4 .血液黏度血液黏度决定于血浆蛋白浓度及血细胞比容,当血细胞比容大于45%时，超滤率可降低。此外，还有一些其他的因素，如血液通道的长度、静脉侧的阻力、滤器等，均可以影响超滤的速度。一般在治疗的初期，超滤的速度为10mlmin以上，若低于5mlmin则应注意患者的血压
16、、管道有无扭曲、滤器有无破膜漏血、滤液收集袋的位置是否合适等。【并发症】1.导管相关的并发症穿刺部位出血、血肿；穿刺引起气胸、血气胸等；导管相关感染；导管异位。5 ,血液滤过器及管道相关的并发症滤器内漏血，与滤器中空纤维中压力过高有关；滤器和管道内血栓堵塞，与血滤管路扭曲、导管贴壁或未应用肝素抗凝有关：泵管破裂，与泵管使用时间过长有关。3 .与抗凝相关的并发症肝素用量过大引起全身多个部位出血；滤器内凝血；血小板降低。4 .全身并发症超滤液过多，置换液补充不足，导致血容量不足和低血压；补液不当引起酸碱失衡及电解质紊乱；长期血液滤过的患者还应注意激素丢失引起的内分泌系统紊乱。【注意事项】1 .对于不同病理生理状态的危重患者应根据具体情况选用不同治疗模式，随时调整治疗参数，保证患者水、电解
