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1、乳腺癌术后内分泌治疗患者的健康教育一、乳腺癌术后内分泌治疗的基础知识什么是内分泌治疗？内分泌治疗是乳腺癌治疗过程中的重要手段，它显著提高了早期乳腺癌的治疗效果，其在晚期或转移性乳腺癌患者的治疗中也发挥了重要作用。正常的乳腺上皮细胞含有多种激素受体，如雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、雄激素受体、糖皮质激素受体及催乳素受体等，乳腺的正常生长发育有赖于多种激素的协调作用。当乳腺上皮细胞发生癌变后，部分乳腺癌可以保留全部或部分激素受体并具有相应功能，以至于其生长与发展会受到微环境中雌激素水平的影响。因此，雌激素在乳腺癌的发生、发展中起着至关重要的作用，内分泌治疗就是通过清除肿瘤中的雌激素或抑制
2、它的作用，如阻断雌激素的合成、降低雌激素水平、部分或全部阻断雌激素受体的活性等来达到治疗乳腺癌的目的。内分泌治疗的方式有哪些？乳腺癌的内分泌治疗按其治疗方式可分为手术治疗及药物治疗两大类。手术治疗是乳腺癌内分泌治疗中历史最悠久的方法。传统的手术治疗方法有三种，即卵巢切除术、肾上腺切除术及垂体切除术。近年来除卵巢切除术外，另外两种手术治疗方法已经很少采用。乳腺癌内分泌治疗药物近年来有了很大的发展，第一代芳香化酶抑制剂和抗雌激素制剂氟维司群的先后上市，大大丰富了晚期乳腺癌的内分泌治疗选择，现在常用的乳腺癌内分泌治疗药物有抗雌激素制剂（代表药物如他莫昔芬、托瑞米芬、氟维司群等）、芳香化酶抑制剂（代表
3、药物如阿那曲嘎、来曲嘎和依西美坦）和LH-RH类似物（代表药物如戈舍瑞林和亮丙瑞林等），与此同时，孕激素的应用显著减少，雌激素和雄激素基本上已经退出治疗舞台，只在特殊情况下使用。哪些患者需要行内分泌治疗？激素受体ER和（或）PR阳性的乳腺癌，需要行内分泌治疗。随着研究的深入，发现ER与PR在乳腺癌组织中的表达水平可以预测肿瘤对内分泌治疗是否敏感。资料显示，60%的乳腺癌患者ER和（或）PR阳性，对于未经选择的病例，内分泌治疗的有效率为20%30%；ER和PR均阳性的转移性乳腺癌，内分泌治疗的疗效可高达50%75%；而两者均阴性的患者行内分泌治疗后的有效率则不足10%;ER阳性、PR阴性时有效率
4、为35%,ER阴性、PR阳性时有效率为25%o乳腺癌高危人群预防性治疗虽可作为一种预防性措施，但严密监测终究不能达到预防的目的，所以学者们聚焦于寻找一种新的预防手段一一药物预防。研究最多的是非苗体类抗雌激素药物,如他莫昔芬。它在动物实验中已初见成效，而在治疗单侧乳腺癌患者时辅以他莫昔芬治疗可使对侧乳腺癌发生率下降39%o非浸润性乳腺癌局部切除+放疗+他莫昔芬治疗5年与安慰剂组比较，患侧浸润性乳腺癌发病危险和对侧乳腺癌总发病危险下降50%o任何年龄组ER阳性的非转移性乳腺癌术后辅助应用他莫昔芬5年，可分别降低42%的复发危险及22%的死亡危险。保留乳房术+他莫昔芬可明显降低局部复发率。转移性乳腺
5、癌的治疗以缓解痛苦、改善生活质量和延长生存期为目的，内分泌治疗可作为首选的全身疗法。如果内分泌治疗失败，仍可及时改用其他疗法。内分泌治疗毒副作用小，疗效肯定，并且可以通过激素受体检测预测其反应性，有利于长期治疗，无论在术后辅助治疗还是在复发转移后解救治疗都具有重要的地位。绝经前和绝经后的内分泌治疗有什么不同？绝经前和绝经后女性雌激素生成的途径不同，因此乳腺癌术后患者的起始内分泌治疗药物也会有所不同。一般绝经前激素受体阳性的早期乳腺癌患者，雌激素来源于卵巢，在接受内分泌治疗时，优先选择抗雌激素制剂或联合卵巢功能抑制药物进行治疗,抑制卵巢产生雌激素；绝经后女性体内雌激素主要来源于脂肪、肌肉、肝脏及
6、乳腺肿瘤中分泌的雄激素经芳香化酶的作用转化成的雌激素，因此，绝经后乳腺癌患者的术后起始治疗首选芳香化酶抑制剂，通过芳香化酶抑制剂可以阻断雄激素向雌激素转化，从而降低体内雌激素水平，起到抗肿瘤的作用。内分泌治疗一般在化疗之后应用，但可以和放疗以及靶向治疗同时应用。绝经前患者首选三苯氧胺，每天20mg,治疗时间为5年。治疗期间注意避孕，并每年行1次妇科检查。绝经后患者首选芳香化酶抑制剂，单独应用或与三苯氧胺序贯使用，不能耐受芳香化酶抑制剂的患者可选择三苯氧胺，治疗时间为5年。何为乳腺癌新辅助内分泌治疗？乳腺癌新辅助内分泌治疗是指在进行手术治疗前先进行内分泌治疗的辅助治疗方式，主要用于为局部进展期乳
7、腺癌患者提供手术机会，或者为可手术的乳腺癌患者提供保乳手术的机会。乳腺癌新辅助内分泌治疗对于激素受体阳性的绝经后乳腺癌患者而言，可以避免化疗的不良反应，乳腺癌新辅助内分泌治疗的选择根据个体化情况决定，确保乳腺癌新辅助内分泌治疗对这些患者足够有效。二、乳腺癌术后内分泌治疗用药的健康教育乳腺癌术后内分泌治疗常用的药物有哪些？现在常用的内分泌治疗药物有抗雌激素制剂（代表药物为他莫昔芬、托瑞米芬、氟维司群等）、芳香化酶抑制剂（代表药物为阿那曲嗖、来曲嘎和依西美坦）和LH-RH类似物（代表药物为戈舍瑞林和亮丙瑞林）。（1）他莫昔芬：他莫昔芬是一种选择性的雌激素受体调节剂，或者称抑制剂，它对乳腺的部分功能
8、可起到抑制作用，但是对子宫内膜可起到刺激作用，因此，不到1%的患者会出现子宫内膜的增厚，远期出现子宫内膜癌的倾向，如果患者正在服用他莫昔芬，就需要定期做检查，如果出现明显的子宫内膜增厚或大出血，B超检测显示内膜非常厚，医生可能会行诊断性刮宫。出现子宫内膜癌的概率比较少，所以一般子宫内膜增厚也不用太担心，直径在2cm以内应该不会有大的问题。他莫昔芬的用法为每次口服IOmg,2次/天。服药中可能会出现这些现象：胃肠道反应，表现为食欲减退、恶心、呕吐、腹泻。生殖系统症状，如月经失调、闭经、阴道流血、外阴瘙痒、白带增多、子宫内膜增生、子宫内膜息肉，长期用药者会存在子宫内膜癌的风险，所以需要定期复查子宫
9、的超声。皮肤、毛发、颜面潮红、皮疹、脱发。骨髓抑制，偶见白细胞和血小板计数减少。肝功能，偶见异常。长时间（大于17个月）大量（每天240320mg）使用可出现视网膜改变或角膜浑浊。如果患者有眼底疾病，应告诉医生，医生不会给患者用此药。罕见的、需要引起注意的不良反应有精神错乱、乏力、嗜睡、出汗和静脉血栓形成等。服用此药后有时可引起高钙血症，12周内发生，若出现骨转移，在治疗初期医生会定期查血钙；本药可通过胎盘屏障，妊娠期、哺乳期女性不能用此药，雌激素会影响该药治疗效果；抗酸药（如西咪替丁、雷尼替丁等）在胃内可改变胃内容物的PH值，使用本药时糖衣会提前分解，对胃有刺激作用。(2)托瑞米芬：托瑞米芬
10、是继他莫昔芬后新合成的一种非幽体类抗雌激素药物，化学结构、抗肿瘤机制与他莫昔芬相似，也可通过诱导具有肿瘤抑制作用的转化生长因子的转录而产生和诱导肿瘤细胞凋亡。体外实验发现其对葱环类药物有增敏作用O对晚期乳腺癌的疗效相当于他莫昔芬，但其雌激素样作用较他莫昔芬弱，所以长期服用毒性较低，发生子宫内膜癌、视网膜改变和肝细胞癌变的风险低于他莫昔芬。用于复发转移性乳腺癌患者一线治疗的有效率为33%50%,二线治疗有效率为033%,25%79%的患者病情稳定。常用剂量：一线治疗为口服60mg,1次/天；二线治疗为每天200240g,连服68周，最大耐受量为每天460mg,如果服用此药，可能会出现面部潮红、多
11、汗、恶心、白带增多、头晕、水肿、眼干、血小板和白细胞计数减少等。(3)氟维司群：氟维司群是一种全新的完全的ER阻滞药，无类雌激素样作用，2002年和2003年先后获得美国和欧盟批准用于接受过抗雌激素治疗的绝经后女性的晚期乳腺癌的治疗。如果患者在用此药，需要每个月到医院肌内注射一次，每次1支。患者可能会出现呕吐、便秘、腹泻、腹痛、头痛、背痛、面部潮红和咽炎，注射部位可能会有轻度暂时性疼痛和炎性反应。(4)来曲哇：来曲哩是一种新合成的11型非幽体类第三代芳香化酶抑制剂，可以有效地抑制肿瘤内芳香化酶。体内活性比AG(氨鲁米特)强150250倍，较少影响糖、盐皮质激素和甲状腺功能，耐受性好。国际多中心
12、临床研究表明，本品治疗激素受体阳性的绝经后患者的有效率、进展时间和两年生存率均明显高于他莫昔芬，因此，经济条件较好的患者一开始就应该选择来曲嗖，尤其是复发的高危患者。常用剂量为口服2.5g,1次/天，可长期服用，相对安全。服用此药，可能会出现恶心（2%9%）、头痛（07%）、骨痛（4%10%）、潮热（0-9%）、体重增加（2%8%）等，极少会出现如便秘、腹泻、瘙痒、皮疹、关节痛、胸痛、疲倦、失眠、头晕、水肿、高血压、心律不齐、静脉血栓形成、呼吸困难、阴道流血等。（5）阿那曲哇：阿那曲哇是非类固醇第三代芳香化酶抑制剂，有效时间长，也基本不影响糖、盐皮质激素合成。临床大样本随机对照研究表明，阿那曲
13、哇对已接受过他莫昔芬治疗的晚期绝经后患者仍可有12%左右的有效率，肿瘤稳定大于24周者可达28%左右，中位肿瘤进展时间约为19周，提示一旦有效，则作用持久。对他莫昔芬治疗失败的晚期乳腺癌患者，阿那曲哇不失为一种有效的治疗手段。常用剂量为Img,口服，每天1次。它的半衰期为4148h,达到血浆稳定浓度需要7天。服用此药，患者可能会出现骨髓抑制、恶心（18%）、呕吐（10%）、腹泻（9%）、便秘、乏力、皮肤潮热（13%）、阴道出血（3%）、肌肉骨骼和关节疼痛等。用阿那曲嘎治疗5年后骨密度降低8%,已知只有当骨密度降低15%20%时才会导致骨质疏松，所以不会对骨关节产生很大影响。医生会采取干预措施，
14、如随时监测骨密度、进行负重等体育锻炼、补充钙剂和维生素D等。(6)依西美坦：依西美坦是I型苗体类芳香酶灭活剂，属于第二代芳香化酶抑制剂。对芳香化酶的抑制作用是AG的40倍,基本不影响糖、盐皮质激素合成。常用剂量为25mg,口服1次/天，需要饭后服用。服用本药后可能会出现恶心、乏力、面部潮红、多汗、肌肉疼痛等，但较轻微，患者不用太担心。在发生率大于10%的不良后应中，最常见的是面部潮红和恶心，其他常见的不良反应是疲劳、出汗增加和头晕。依西美坦能显著降低高危绝经后女性患浸润性乳腺癌及癌前病变的发病率，且无严重不良反应。依西美坦被视为预防乳腺癌的一种新药。在使用前，医生会为患者抽血，通过评估患者的L
15、H、FSH和E2水平来确定患者是否处于绝经后状态。此药用于已经绝经的妇女，并且经他莫昔芬治疗后病情仍然进展的患者。怀孕或准备怀孕的患者、还没有绝经的患者、对本药过敏的患者都不能用此药，如果患者有这些现象，应告知医生。(7)戈舍瑞林：戈舍瑞林卵巢去势治疗绝经前晚期乳腺癌早有成功经验。药物去势治疗疗效确切且过程可逆，对于绝经前的患者独具优势。常用剂量为3.6mg,患者需要每4周到医院，护士为患者皮下注射1次。无论肿瘤分化状态、大小如何，均对治疗有反应。绝经前ER阳性者术前治疗有效率约为54%,使保留乳房手术成为可能。患者可能会出现卵巢功能低下导致的面部潮红、阴道干燥、性欲减退等。芳香化酶抑制剂往往
16、会影响骨代谢，出现相应的骨质疏松甚至骨折的情况，主要会出现骨关节的疼痛，会影响睡眠，可能出现血脂升高等，所以使用前医生会做骨密度检查，需要每天常规补钙500100onIg、维生素D400800IU。另外，像促性腺激素释放激素的类似物，这类药主要以皮下注射为主，注射完之后可能会出现皮肤硬结、皮肤潮红、盗汗、皮疹，若出现，及时告诉医护人员。什么是依从性？依从性的定义：与医护人员的建议达成一致，患者遵从服药、饮食、生活方式建议的程度。遵医嘱按时、按量、坚持服药就是服药依从性。现在可以回想这些问题：是否有忘记服药经历？是否有意不服药？是否曾停药？是否有用其他治疗来代替？这些问题的答案就反映了服药依从性。为什么依从性好很重要？对于激素受体阳性的乳腺癌患者来说，内分泌治疗是全身治疗的主要手段之一，世界卫生组织将其定义为一种需终生随访治疗的慢性终生性疾病。有报道称22.2%的患者内分泌治疗期间出现严重
