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1、冠心病合并糖尿病患者的护理知识问答健康宣教(一)冠心病合并糖尿病的基础知识什么是糖尿病？糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，是由多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。持续高血糖可引起全身各器官组织的损伤。有糖尿病症状+随机血糖211.lmmolL(约200mgdL)；空腹血浆葡萄糖27.Ommol/L(约126mgdL)；OGTT2h血浆葡萄糖211.lmmolL(约200mgdL)o诊断时应注意以下方面。(1)除非有显著的高血糖伴急性代谢失代偿症状，否则应在另外一天重复试验再次确认。(2)血糖为静脉血浆葡萄糖。(3)随机是指一天当中的任意时间
2、，而不考虑进餐时间，空腹是指至少8h无能量摄入。(4)随机血糖不能用于诊断IGT(糖耐量降低)和IFG(空腹血糖受损)。(5)诊断标准应在非应激状态下进行，尿糖测定不能用于诊断。(1)多尿：血糖升高引起渗透性利尿作用导致尿量增多，患者一天尿量可达23L,但老年人和有肾脏疾病者，多尿可不明显。(2)多饮：由于多尿失水，使患者口渴而饮水多。(3)多食：机体不能充分利用葡萄糖，大量的葡萄糖从尿中排出，为补充损失的糖分、维持机体的日常活动，患者常多食善饥。(4)体重减轻：主要是由于机体不能充分利用葡萄糖产生的能量，且蛋白质和脂肪消耗增多，引起消瘦、乏力。(5)乏力、视物模糊等。冠心病合并糖尿病的特点是
3、什么？冠心病合并糖尿病时，冠状动脉粥样硬化更严重且常为弥漫性病变，主要特点有以下几点。(1)冠心病症状不典型。由于糖尿病患者常合并神经病变，疼痛感觉迟钝，1/3以上的患者没有典型的心绞痛表现，甚至发生无痛性心肌梗死，容易贻误病情。(2)往往还伴发其他疾病，如高血压、血脂异常、肥胖、脑卒中、痛风等。(3)冠状动脉病变严重，往往为多支病变，心肌梗死后合并心力衰竭、休克、心脏破裂及复发性心肌梗死概率高。(1)胰岛素通过自身的生长刺激作用刺激其他生长因子,使成纤维细胞核和血管平滑肌细胞中脂质合成增加。(2)胰岛素通过增加对水和钠的重吸收，可增加循环血量，兴奋交感神经系统，通过儿茶酚胺作用升高血压。(3
4、)胰岛素抵抗和高胰岛素血症会引起脂类代谢紊乱，加速动脉粥样硬化的进程。(4)胰岛素抵抗可导致高血糖，高血糖可使血管壁更易摄取脂质，也可阻碍脂类代谢的受体途径，加速动脉粥样硬化。(一)术前健康教育知识冠心病合并糖尿病的综合治疗有哪些？(1)降糖治疗：口服药主要包括磺腺类和双服类。胰岛素治疗。(2)降压治疗：目前可选择的药物主要有B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、血管紧张素II受体拮抗剂。联合治疗控制血压效果好。(3)降脂治疗：若无他汀类药物的禁忌证，可使用他汀类调脂药。(4)抗凝、抗血小板聚集、溶栓治疗：抗血小板聚集药物主要有阿司匹林、氯毗格雷和替罗非班等，它们能抑制血
5、小板聚集，避免血栓形成堵塞血管。阿司匹林作为首选，可用于糖尿病患者心血管疾病的一级预防和二级预防。抗凝药物有低分子肝素,主要用于急性冠脉综合征患者的急性期治疗，能降低此类患者急性期死亡和再梗死风险。(5)抗心肌缺血治疗：早期使用药物可改善心肌缺血，纠正心力衰竭。抗心绞痛药物(硝酸酯类、B受体阻滞剂)如依姆多、欣康、倍他乐克等，在改善心肌缺血、缓解心力衰竭等方面都有明显效果。(6)生活方式干预：可从饮食、运动和心理等方面干预。冠心病合并糖尿病的饮食该如何管理？(1)控制总热量，维持正常的体重：应多吃粗粮，单糖及双糖等应适当控制，尤其是高脂血症和肥胖者更应注意。(2)限制脂肪：忌食动物脂肪，烹饪时
6、多使用植物油，控制胆固醇的摄入。可食用精瘦猪肉、鱼类。忌高胆固醇的食物,如全脂乳、奶油、蛋黄、肥猪肉、动物内脏、黄油以及猪油等。(3)适量的蛋白质：每天食物中的蛋白质以每公斤体重不超过Ig为宜，应选用牛奶、鱼类和豆制品等优质蛋白质。(4)低盐饮食：对合并高血压者尤为重要。(5)供给充足的维生素和微量元素，饮食多样化。注意多吃蔬菜、水果等富含纤维素的食物。冠心病合并糖尿病如何进行适量运动？鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼。活动时应坚持适量、经常性和个体化的基本原则。以选择适量的、全身性的、有节奏的有氧运动为宜，如快走、慢跑、游泳、跳舞、爬楼梯等，避免做重体力或竞赛性活动，每周应至少保持15O
7、nIin,以患者能承受并不诱发心肌缺血为宜。冠心病合并糖尿病术前血糖控制策略是什么？早期干预和平稳降糖是血糖控制的核心策略，最常用的是REACh策略。强调个体化治疗，灵活掌握降糖治疗的目标值。R(riskfactorsmanagement)多重危险因素的良好控制。影响糖尿病患者心血管病变发生的因素很多，高血糖只是其中之一，对糖尿病患者多重危险因素的综合控制是减少大血管并发症和死亡率的基础，包括戒烟、日常生活方式的改变、控制血压(W13080mmhg)、他汀类药物治疗(低密度脂蛋白WIoOmg/dL)、阿司匹林的应用等。E(earlyintervention)早期干预。降糖不是越低越好，而是越早
8、越好。糖尿病对心脏靶器官的损害存在一种记忆现象，即糖尿病持续一段时间后，即使通过各种干预措施使血糖恢复正常，也不能阻止其心脏损害的发展，称之为糖尿病降糖治疗的有效时间窗口(代谢记忆现象)，故对于冠心病合并糖尿病患者的降糖治疗应该尽早进行。A(all-aspectglucosecontrol)全面血糖控制。糖化血红蛋白作为监测血糖水平的金标准，它反映血糖的长期控制水平，但并不能作为唯一的反映血糖水平的指标，餐后血糖、空腹血糖及血糖水平波动均与患者心血管预后密切相关，因此在降糖治疗中，应重视并实施血糖的全面控制。C（combinationrationality）合理选择，联合应用。个体化治疗是关键
9、，在选择药物时应注意是否会增加心血管风险,特别是13岁之前的儿童和高龄患者。h（hypoglycemiaprevention）低血糖的预防。低血糖是心血管死亡的重要危险因素，因此，应采取安全积极的降糖治疗，预防低血糖，避免因低血糖而增加患者的心血管危险。冠心病合并糖尿病患者的血糖、血脂控制目标是什么？血糖应控制在7.8IOnlnIOI/L,糖化血红蛋白小于7%oLDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）降至2.07mmo1/L（约80mgdL）或较基线状态降低30%40%。hDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）大于40gdL（男性）或大于50mgdL（女性）oTG（甘油三酯）小于150mgdLo冠心病合并糖尿
10、病术前应做哪些检查？（1）应完善冠心病相关检查：心电图、平板运动试验、动态心电图、心肌核素扫描、冠状动脉造影、超声心动图和血管情况的检查等。（2）应完善糖尿病相关检查：血浆葡萄糖浓度、空腹血浆葡萄糖浓度、0GTT2h血浆葡萄糖浓度、尿糖、尿酮体、电解质、血脂及糖尿病可能损伤的各个脏器功能的检查。（3）一般外科手术术前检查：大小便常规、血常规、凝血功能、血型、胸部X线、相关脏器彩超等。(三)术后健康教育知识冠心病合并糖尿病患者手术有风险吗？冠心病合并糖尿病患者的血管条件较差，冠状动脉粥样斑块较非糖尿病患者更不稳定，炎症处于激活状态，加之心肌营养障碍，神经末梢对痛觉迟钝，痛觉症状不明显，容易耽误治
11、疗，术后易发生心律失常、低心排血量综合征，胸部及下肢伤口感染发生率也较非糖尿病患者明显增高。因为体外循环手术，冠心病合并糖尿病的患者术后可出现严重的应激性血糖升高，这种情况可产生有害病理效应，导致高渗状态的发生，增加血容量，加重心脏负荷，损害肾小管的上皮细胞，引起电解质、酸碱平衡紊乱，延长脱机时间，导致多种并发症的发生。如何减少冠心病合并糖尿病术后并发症的发生？术后前24h内是控制血糖的关键时期，早期高血糖者用胰岛素控制血糖，维持血糖水平稳定，逐渐过渡到术前的糖尿病治疗方案。胰岛素初用剂量为患者每日的基础需要量，以后根据血糖、尿糖检测结果及时调整每日用药剂量。可用微量输液泵控制静脉用药，血糖控
12、制不佳者后期可请内分泌科医生安装皮下胰岛素泵治疗。(1)急性高血糖会导致心肌对缺血预适应能力减弱或消失,须高度警惕有无心肌缺血和心肌梗死的出现。(2)正确合理地应用血管活性药物，维持血流动力学的稳定，密切观察末梢循环，小便的颜色、性状和量，警惕有无低心排血量综合征的表现。(3)未拔除气管插管前可应用胰岛素控制血糖，拔管后能进食的患者可根据病情选择合适的降糖药物，根据血糖值积极调整胰岛素剂量。(4)密切观察意识、瞳孔和肢体活动情况。强化使用胰岛素的同时注意防止因低血糖的发生而引发严重的脑损害。(5)有研究表明，术后血糖12.2三olL的患者感染并发症的概率是血糖正常者的5倍，血糖水平的调整对伤口
13、愈合很重要。同时应重视生活护理，保持皮肤的清洁和完整，做好伤口护理和管道护理，减少感染风险。(6)提供心理支持。为什么冠心病合并糖尿病患者术后恢复慢？(1)高血糖引起组织细胞的高渗状态，不利于细胞生存，导致组织的再生修复功能受损，从而造成伤口延迟愈合。(2)高糖环境利于细菌的生长，同时高糖环境下白细胞的吞噬作用减弱，杀伤力下降，预防感染的能力下降，术后机体抵抗力下降，细菌就会乘虚而入，导致感染。(3)高血糖使血管易硬化阻塞、小动脉的血管壁增厚、血管腔狭窄引起缺血、血液循环不畅，高血糖使术后再次发生心肌梗死和心律失常的风险增加。(4)高血糖可加重脑组织的损伤。口服降糖药和皮下注射胰岛素哪一种方法
14、更好？口服降糖药与皮下注射胰岛素都是治疗糖尿病的措施，二者不可相互代替且都存在副作用。患者须根据自己的病情选择给药方式。口服药具有服用方便、痛苦小的优点，使用受限，适用于2型糖尿病，没有严重肝肾功能损害或并发症者。胰岛素治疗是目前疗效最可靠的治疗方法，并且不良反应少。1型糖尿病或2型糖尿病出现并发症或肝肾功能损害不能使用口服药物的患者适合使用胰岛素治疗，但其缺点是药物需冷藏保存，注射给药时，穿刺有疼痛感。为什么胰岛素笔的针头不能重复使用？(1)针头反复使用针尖会磨损，甚至形成肉眼不宜发现的弯曲，在进针和拔针时会导致注射部位擦伤，增加患者的疼痛感。(2)重复使用针头可能会出现针头的折断，部分针头
15、存留在人体内会引起严重的后果。(3)针头内残留的胰岛素会形成结晶，影响下一次的注射效果。(4)重复使用变形的针头会造成皮下组织的微型创伤，导致皮下组织增生和硬块的产生。(5)重复使用针头时，注射完毕不把针头卸下来会导致空气中以及针尖上的细菌通过针管进入笔芯，污染药液，增加感染的风险。(6)温度变化时，胰岛素体积的变化会使药液从针头处流失，导致浪费，同时影响药效。(四)出院健康教育知识冠心病合并糖尿病出院后用药方面注意事项有哪些？(1)根据医嘱规律、规范地用药，勿随意更改剂量，更换药物。(2)按时按量用药，勿漏服、多服、擅自停服。(3)勿随意选择中成药，在医生指导下合理用药。(4)用药期间定期复查相关检查，注意观察药物的不良反应，如服用抗凝、抗血小板药物时，注意观察有无血尿、黑便、难以止住的牙龈及鼻腔出血。服用他汀类药物时是否有肌肉疼痛或肌无力、恶心、呕吐等，若有，则及时就诊。患者自己如何监测血糖？(1)强调正确采血方法及时间的准确性。空腹血糖指空腹8h后的血糖。餐后2h血糖指从吃饭第一口开始计时，中途不能进食任何东西，经过2h测血糖，睡前血糖一般指晚上910时的血糖值，随机血糖指一天中任何时候(包括以上各时间)的血糖检查。(2)对于新诊断的、使用胰岛素泵或强化治疗的患者，增加监测次数，强调每天需监测58次。(3)血糖控制达标或血糖控制不佳的患者应该
