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1、医院介入手术室介入经皮穿刺技术一、经皮血管穿刺术的常用器具(一)穿刺针穿刺针为经皮血管穿刺的基本器具，多为套管针，由外套管和针芯组成。使用时需使针芯尾端的突起嵌入外套管尾部的凹槽，以使针芯头斜面方向与外套管尖头的斜面方向一致。为便于持针和识别针头方向，有的穿刺针尾部还有一尾翼。根据穿刺针尖端的不同，又分为两种：SeIdinger针，外套管为钝头，针芯为尖头锐面；BiIey针，外套管为锐面，针芯为钝头，不露出外套管。也有不带内芯的穿刺针。穿刺针多为不锈钢制作，外套管也可用塑料制作。国外一般以“G”(Gauge)表示穿刺针的管径大小，数字越大，管径越细。国内多以“号”表示管径，号越大，管径越粗。如
2、常用的8,9,12号分别表示穿刺针的外径为O8mm、O.9mm,1.2mmo和“号”的转换关系大致为14G与20号，16G与16号，18G与12号，20G与9号，21G与8号，22G与7号。成人一般用1619G,儿童可用1819G穿刺针。(一)导引钢丝导引钢丝(导丝)对导管插入血管起到引导和支持作用，在选择性和超选择性插管时能帮助导管到位。一般为特殊不锈钢制作，由芯轴和外套组成。外套为细不锈钢丝绕成的弹簧状套管，套于芯轴外面。根据芯轴与外套关系不同可分为固定芯子和活动芯子导丝两种。导丝的前端相对较柔软，可避免损伤血管内壁。特殊用途者柔软段可长达10-20cmo活动芯子导丝可任意改变柔软段的长度
3、。导丝根据柔软段的形状可分为直型（通用标准型）、弯形（即“J”型或半弧形）和可变形（活动芯子型）导丝三种。为使导丝表面光滑，减少血液黏附，导丝表层常涂有聚四氟乙烯，也有用肝素和氢水化合物处理的。（三）导管导管种类繁多，形态各异，用途不同，因此导管的合理选择是操作成功的重要因素之一。1 .根据导管末端开孔的位置分类：端孔导管、侧孔导管、端侧孔导管。2 .根据导管末端的形态分类：直形导管、C形导管、CObra导管、猪尾形导管、盘曲形导管，RH导管、HeadhUnter导管、NeWton导管及响尾蛇形导管等。3 .根据导管的制作材料的不同可分为聚乙烯导管、聚四氟乙烯导管、聚乙烯导管等。其中聚乙烯导管
4、硬度适中，可塑性好，具有相当的弹性和扭力，表面摩擦系数相对较小，为目前最常用的一类导管。导管长度以厘米（cm）表示，根据不同需要有不同的长度，最短者仅1520cm,长者可达120-150cmo常用有50cm,80cm,100cm,125Cm等数种。导管的粗细一般指其外径，常以“F”（French）表示。F数等于导管外径的毫米数，IF约相当于0.333mm。因不同导管的管壁厚薄可能不同，相同F数的导管内径也不一定相同。造影剂注射速度与导管内径成正比，与导管长度成反比，并与管端开孔的位置、多少有关，此外如造影剂的黏稠度、注射压力和导管壁的耐压程度等因素也与造影剂的注射速度有关。（四）其他器具1.扩
5、张器扩张器多由质地较硬的聚四氟乙烯制作，前端光滑细小呈锥形，用扩张皮肤切口、皮下组织（筋膜）和血管穿刺孔，以便于导管进入，并可减少导管端损坏及其对血管的损伤。使用方法：导丝经穿刺针进入血管后，拔出穿刺针，沿导丝送入扩张器，反复进出血管数次，使穿刺形成的创道略为扩大，再拔出扩张器送导管。2 .导管鞘类似于直径较粗的短导管，一般长为1020cm,多数装有可防止漏血的单向活瓣。穿刺成功后经导丝将导管鞘送入血管，在操作过程中可经此鞘管直接进行导管交换，从而减少置人导丝的次数，简化操作。二、Seldillger技术的原理及方法Seldinger于1953年著文介绍了经皮穿刺置管动脉造影术，即著名的SeI
6、dinger技术。该技术最初只用于血管造影，随着介入医学技术的发展，已被广泛用于各种腔、道的置管引流术。同时它也是腔内血管外科最为常用的血管介入技术。以下以动脉穿刺为例，介绍该技术的基本原理与方法。1.Seldinger技术一般都在局部麻醉下进行，根据用途和目的的不同，也可选取全身麻醉、椎管内麻醉等其他麻醉方式。消毒皮肤，注射局部麻醉药，麻醉药不宜注射过多，以免影响触摸动脉搏动。2,扪及动脉搏动，确定穿刺点后，用尖头手术刀片切开皮肤长23mm。3 .用左手示指、中指固定穿刺动脉近侧并指引穿刺方向,右手持穿刺针经皮肤切口穿刺动脉，穿刺针与皮肤成30。45,当触及动脉搏动时应快速进针，以免动脉滑开
7、。如有突破感则表明已进入动脉腔内，但常会同时穿透动脉前后壁。4,拔出穿刺针内芯，如无血液喷出，则应缓慢向外拔针直至有搏动性血液自针尾喷出。5 .从针尾插入导引钢丝，并深入动脉腔内约20cm,以确保不会滑出。在穿刺点近端压住导丝，以免拔针时将其带出，拔出穿刺针。用手压迫穿刺点，以防止血液自较细的导丝周围流出形成皮下血肿。6 .用肝素盐水纱布擦净导丝表面血迹，以免进导管时有涩滞感。沿导丝送入导管，进入动脉腔内相当长度后退出导丝。7 .拔出导丝后，可见导管尾部有血液流出，用IomI注射器回抽见血，证实导管确在血管内。注入肝素盐水5IomL接上三通开关，即可进行造影或其他操作。1974年，drisco
8、ll对Seldinger方法进行了改进，将带内芯的穿刺针改为无内芯针，边穿刺边观察针尾有无血液流出，一见血液喷出即停止进针。此法可避免穿透血管后壁。经皮静脉穿刺可根据伴行动脉搏动及与静脉的关系确定穿刺位置，穿刺方法与动脉穿刺基本相同。三、常用经皮动脉穿刺部位经皮血管穿刺是血管腔内介入技术的基本步骤之一，常用的动脉穿刺部位有股动脉、椀动脉、肱动脉、腋动脉、胭动脉及颈动脉等，其中尤以股动脉穿刺最为常用。（一）股动脉穿刺股动脉穿刺是动脉造影和腔内介入治疗的首选途径。股动脉穿刺点一般位于腹股沟韧带下方12Cm动脉搏动最明显处，以穿刺股总动脉最为理想。穿刺点如超过腹股沟韧带水平，会因缺乏有力的支撑点及腹
9、股沟韧带的机械影响而难以实施有效的压迫止血，造成难以控制的出血。如股动脉搏动扪不清，可用RUPP法（透视下将股骨头置于荧屏中央，股骨头内侧皮质缘向外旁开ICnI即为股总动脉穿刺点）或”内三分之法”（透视下置股骨头于荧屏中央，将股骨头分成三等分，70%以上的人股动脉位于内侧三分之一区域内）帮助定位。股动脉穿刺多采用向近心端穿刺置管的逆行法，也可向动脉远心端作顺行穿刺。后者相对较难，需要操作者有较丰富的经验。穿刺时可推注少许造影剂作引导，以免误入股深动脉。（二）肱动脉穿刺肱动脉穿刺是实施腔内介入的次选途径。以左侧肱动脉为宜。因右侧肱动脉穿刺需行经无名动脉，此时如有栓子脱落，可顺血流方向进入颈动脉造
10、成脑梗死。穿刺时上臂伸直外展，于肘关节内侧皮肤皱褶上方05lcm肱动脉搏动处进针，此处动脉最为表浅，位置相对固定，易于穿刺，也便于加压包扎止血。肱动脉穿刺可选用57F的导管系统和0.035时的导丝。在导丝下行至主动脉弓时，可插入预先塑形的导管或猪尾巴导管来帮助导丝进入降主动脉，否则，大部分情况下导丝会顺势进入升主动脉。（三）腋动脉穿刺此法为非常规入路。穿刺侧上肢外展、上举，手枕于头部。穿刺点一般位于胸大肌三角沟的下后方、腋窝皮肤皱褶远侧约ICm处。此法操作不便，且止血不好易形成血肿，可造成臂丛神经压迫，故极少采用。（四）胭动脉穿刺胭动脉穿刺并不常用，但在有骼股动脉病变不宜作股动脉穿刺时仍不失为有用的血管介入途径。所选病人不应过于肥胖，胭动脉相对较正常，且应有一定的通畅度（直径该部位穿刺特别应该妥善止血。以下措施有助于减少术后出血机会：减少全身肝素用量，必要时术毕加用鱼精蛋白对抗，介入操作完成后立即拔除导管鞘，术毕用手有效按压穿刺部位2030mino（五）颈动脉穿刺此法亦不常用。方法：病人平卧，肩背部垫高，下颌上抬。于颈根部扪清颈总动脉搏动位置进针穿刺。
