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1、压疮的基础知识的健康指导1）什么是压疮？压疮是指由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，引起组织破损和坏死。2）压疮如何分期？（1） I期：真皮完整无损，皮肤出现以指压不会变白的红斑印。（2） 11期：表皮剥脱和破损入真皮，伤口底部呈潮湿粉红状，很痛，没有坏死组织。（3） In期：破损入皮下组织，皮下脂肪可以看见，组织脱落的深度不太明显，有可能形成隧道。（4） IV期：破损入肌肉、骨头等，组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位。（5） V期（不可分期）：完全组织厚度的缺失，溃疡底部由脱落的组织覆盖着，看不到溃疡的深度。（6） Vl期（深部组织损
2、伤期）：软组织受到压力或剪切力使皮下充血而形成水疱，看不清皮层的破损有多深。3）引起压疮的因素有哪些？（1）与患者相关的内源性危险因素：年龄：年龄70岁发生压疮的风险是一般人的2倍，由于老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下组织萎缩变薄，极易发生压疮。疾病：低蛋白血症、严重营养不良、心血管疾病、恶性肿瘤、瘫痪、脊椎拉伤、糖尿病、发热等，其中糖尿病患者发生压疮的风险是非糖尿病的3倍。体型：过度肥胖(体重75kg)或极度消瘦者。压疮所受的压力来自自身体重，患者的体重与压疮受压程度成正比，而当极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，也易发生压疮。(2)与患者相关的外源性危险因素：压力：压力是造成压疮的最
3、主要因素；床垫过硬、体位架安置不合适、使用约束带过紧，另外需长时间保持固定姿势；身体某一部分皮肤承受体重压迫也可引起压疮。摩擦力：如床单、约束带、体位垫表面粗糙、潮湿、移动时易发生。剪切力：由两层相邻组织表面间滑行而产生进行性的相对移位力。皮肤保持固定而基底组织移动时产生剪切力，引起深部组织损伤，这种情况见于需行特殊体位摆放的患者或在强行移动的麻醉患者过程中。(3)与手术室相关的特异性危险因素：情绪紧张：由于患者对病情、手术等多方面的担心，造成的紧张和恐惧心理往往使患者处于僵硬状态，甚至发生震颤，此时极易发生皮肤破损，导致压疮出现。麻醉因素：麻醉期间，55%患者发生低氧血症，麻醉药物会造成血管
4、扩张、血流缓慢，失去正常的血液循环，同时也会使得骨骼肌松弛，知觉消失，肌张力减弱，暂时丧失对不适的反应。手术类型：心脏、脊柱、神经外科开颅手术等。手术体位：平卧位、侧卧位、俯卧位、坐卧位。手术时间：手术时间越长，发生压疮的概率越高；有研究发现手术时间4h,每延长30min会使压疮发生概率增加30%。术中低血压：低血压引起组织灌注不足，降低组织对缺血、缺氧的耐受力，术中低血压时间与手术时间比0.2的患者；术后发生压疮的概率是未出现低血压患者的5.5倍。比如，行骨科大手术的患者，出血多、休克引起再灌注损伤等使压疮发生的概率增加。温度与湿度：体温过低，外周血运不良，导致受压区血供减少；体温每升高1组
5、织需氧量增加10%,当组织持续受压产生缺血合并体温升高引起高代谢需求时；手术中的血液、体液及冲洗液浸渍皮肤,PH值改变和保护性油脂丧失，均易引起压疮。4)哪些部位易形成压疮？(1)仰卧位时压疮的多发部位：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎椎体隆突处、能尾部(23%)、足跟(11%)、外踝(7%)o(2)俯卧位时压疮的多发部位：耳部、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、骼脊、膝部、脚。(3)侧卧位时压疮的多发部位：面颊、耳部、肩峰、肘部、髓部、膝关节的内外侧、内外踝。5)压疮的预防措施有哪些？(1)术前：加强术前访视，全面评估患者发生压疮的危险因素，正确填写压疮风险评估表。(2)术中：合理安置手术体位，选择合
6、适的体位垫：术中摆放体位要正确舒适，尽可能使肢体处于功能位，固定带内要有海绵衬垫，且不宜过紧，以固定后可插入4指为准。好的体位垫是手术体位的保障，术中变换体位时要注意体位垫固定是否牢固。保护受压部位皮肤，避免潮湿：使用嗜喔减压垫代替以往的橡胶海绵垫等体位压疮预防用具，减轻局部皮肤的压力；在不影响手术的情况下尽可能予受压部位按摩；正确使用医用薄膜保护术野；预防过多的消毒液流到床单上。注意保暖，保持患者正常体温：在手术中需将温度控制在2225(,湿度为40%60%,使用棉被、毛毯或者保温毯等遮盖物保持患者的体温。对于新生儿这一特殊手术患者群体，因其体温调节机制不健全，体表面积比例比成人相对大，具有
7、保温能力的皮下脂肪少，体温易受环境温度的影响。组织有效灌注：注意出血量及血压的变化，保证有效的静脉通道，及时补充血容量，保证皮肤、肌肉有效的组织灌注，改善受压局部组织的血氧供应。认真执行交接班制度：与病房护士详细交接手术患者的皮肤及相关情况，对有问题的皮肤要有详细状况记录。对于术中受压皮肤解除压力后，若3040ITIin后仍持续发红，则表明有软组织损伤。手术室护士要加强此类患者的术后随访。(3)术后：保暖、按摩：手术结束后在麻醉苏醒期，尽快恢复平卧位，尽可能予受压部位按摩。如果受压部位出现I期压疮，可给予赛肤润按摩；如果受压部位出现小水疱，可给予赛肤润、安普贴。须将患者抬离床面时，避免拖、拉、
8、拽，减少摩擦力。交接：术后与病房护士做好交接，若出现难免性压疮,要详细记录部位、面积、分期、大小，避免受损部位继续受压。6）难免性压疮如何处理？难免性压疮目前尚无统一的定义，指的是非护理干预所能预防的压疮。（1）术前风险评估：术前访视患者，对患者的一般情况（如年龄、胖瘦、营养等）和压疮危险因素进行动态评分，若患者属于难免性压疮人群，应做好难免性压疮的评估和申报表的填写，以便识别压疮发生的危险因素，做好围手术期的全面有效的护理。向患者及家属做好术前有效沟通和健康宣教，向患者及其家属讲解压疮预防的基础知识，取得患者和家属的合作。于手术当天早晨与相关科室做好床边交接班。认真做好术前手术仪器设备的安全
9、检查工作，器械的消毒灭菌的监测核对工作，以避免因仪器设备的故障而延长手术时间。（2）术中护理：合理摆放手术体位：与手术医生做好沟通，体位的摆放既要满足手术需要的空间和角度，又要保护好患者的皮肤，减少力学损伤，并做好易受压部位的防护措施。严密观察患者的皮肤情况：在不影响手术进展的情况下，对受压部位间断性地给予按摩，以促进局部组织的血液循环。(3)术后护理：手术结束后认真仔细地检查患者的皮肤，若发现压疮，应详细记录压疮的部位、面积等，并严格按压疮流程上报。将患者送回病房后，手术室护士与病房护士做好详细的床边交接，交代患者术中的受压部位，以防继续受压。术后随访：在术后及时回访压疮患者，查看压疮恢复情况并真实记录(如水疱是否自行吸收，破溃是否愈合等)，做好与患者或家属的沟通，耐心解答患者及家属的疑问，降低、消除纠纷，宣教压疮相关知识。
