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1、多发性骨髓瘤围手术期康复指导（一）多发性骨髓瘤的基础知识什么是多发性骨髓瘤？多发性骨髓瘤是起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，有单发和多发，一般多发常见。主要表现为多发性骨髓内大量浆细胞增生,引起全身多处骨组织溶骨性破坏，易累及软组织，好发于骨髓造血细胞较丰富的组织，如骨盆、脊柱、颅骨等，股骨、锁骨、肩胛骨次之。脊柱原发肿瘤占10%左右，腰椎多见，好发于40岁以上人群，男性多于女性，约为2：Io疼痛是其主要症状，晚期可出现广泛转移。多发性骨髓瘤的发病原因有哪些？尚未完全明确，相关调查研究提示，可能与电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变等有关。多发性骨髓瘤发病原因主要为骨髓浆细胞异常增
2、生，伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）过度生成，极少数患者是不产生M蛋白的未分泌型骨髓瘤。多发性骨髓瘤有哪些临床表现？1）疼痛和病理性骨折：骨骼疼痛是最常见的症状，多为腰麟、胸骨、肋骨疼痛，持续性脊柱疼痛是主要症状，并进行性加重，40%50%有病理性骨折。原因为：骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。2）贫血和出血：据调查研究表明，有95%以上的多发性骨髓瘤患者均有不同程度的贫血。该疾病是由于骨髓内骨髓瘤细胞增殖，正常造血功能被抑制引起的，它会导致全血细胞减少，造成肾功能不全、促红细胞生成素减少、继发感染。3）高钙血症：多发性骨髓
3、瘤患者会出现血钙和尿钙增高，由此而引起厌食、恶心、多尿、烦渴、烦躁、心律失常，甚至昏迷等。因此一旦发现类似症状，要及时到专业机构进行治疗，否则多发性骨髓瘤疾病发展到后期就会引起广泛的溶骨性病变，对人们的生命构成严重威胁。4）骨骼病变：多发性骨髓瘤会导致受累的骨骼局部隆起，使其按之有弹性或声响，易发生病理性骨折，引起神经根或脊髓压迫。同时骨髓瘤细胞浸润，并分泌破骨细胞激活因子，可导致溶骨性损害，2/3以上患者以骨痛为主要的首发症状，常见于胸部及腰背部。5）肾损害：约50%患者在诊断时已患有骨髓瘤肾病，主要表现为蛋白尿、肾病综合征。大量单克隆免疫球蛋白轻链沉积于肾小管内、高黏滞血症、淀粉样变性、骨
4、髓瘤细胞浸润以及合并肾盂肾炎等因素，引起的骨髓瘤肾病和高钙血症，是造成肾功能不全和尿毒症的主要原因，脱水可加剧肾功能损害。多发性骨髓瘤的诊断标准是什么？多发性骨髓瘤诊断的西南肿瘤工作组（SWOG）标准如下。1)主要标准：(1)组织学活检证实浆细胞瘤。(2)骨髓浆细胞增多(230%)。(3)过量M蛋白存在。(4)本周蛋白定量21g24h2)次要标准：(1)骨髓浆细胞增多(10%29%)o(2)M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定。(3)发生溶骨性病变。(4)血清中正常免疫球蛋白减少(低丙种球蛋白血症)。3)要确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合1个主要标准+1个次要标准，或3个次要标准才可以。(二
5、)术前健康指导多发性骨髓瘤确诊需要做哪些检查？1)外周血检查：贫血见于绝大多数患者，随病情进展而加重。一般属正细胞正色素性贫血，但可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞巨幼样变，也可因失血而表现出小细胞低色素性贫血。红细胞常呈缗钱状排列，红细胞沉降率也明显加快，常达80100mm/h以上。晚期有全血细胞减少，并可发现骨髓瘤细胞在血中大量出现,超过2OX1()9L者,称为浆细胞白血病(PlaSmaCenleukemia)o2)骨髓穿刺检查：骨髓瘤细胞的出现是骨髓瘤的主要特征,主要为浆细胞异常增生，占有核细胞的5%以上，多者可达95%以上。鉴于浆细胞瘤灶呈散在分布，最好白骨压痛处或多部位穿刺，可提高阳性率
6、。骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现。细胞质呈灰蓝色，有时可见多核（23个核），核内有14个核仁，核旁淡染区消失，胞质内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸性包涵体（球状）或大小不等的空泡。（a）正常骨髓象（b）多发性骨髓瘤髓象3）血液生化检查：免疫球蛋白的重链抗体和抗免疫球蛋白轻链抗体，进行免疫荧光法检查，可发现骨髓瘤细胞呈阳性。4） X线检查X线检查可有以下表现。弥漫性骨质疏松：脊椎骨、肋骨、盆骨、颅骨常表现明显，也可见于四肢长骨。溶骨性病变：骨质疏松病变的进一步发展即造成溶骨性病变。多发性圆形或卵圆形、边缘清晰似穿凿样溶骨性病变是本病的典型X线征象，常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊椎骨，偶见于四肢骨骼
7、。病理性骨折：骨折在骨质破坏的基础上发生，最常见于下胸椎和上腰椎，多表现为压缩性骨折。其次见于肋骨、锁骨、盆骨，偶见于四肢骨骼。5） CT.MRI等影像学检查：骨髓瘤侵犯中枢神经系统或脊椎骨压缩性骨折损伤脊髓、神经根时，CT及（或）MRl检查可为诊断提供重要信息。多发性骨髓瘤的好发人群有哪些？多发性骨髓瘤是常见的恶性骨肿瘤，占原发性骨肿瘤的40%以上。发病集中在40岁以上人群，男性多发。多发性骨髓瘤的发病率是多少？多发性骨髓瘤的发病率为(23)/10万。多发性骨髓瘤怎么治疗？多发性骨髓瘤以放疗和化疗为主，辅以中医治疗。全身骨骼的病变通常对放疗反应迅速。骨科医生主要是治疗即将发生或已经发生的病理
8、性骨折，包括脊柱、髓臼、股骨近端或肱骨近端的骨折。1)支持治疗：长期卧床患者容易发生骨骼脱钙、高钙血症、肾功能不全，可鼓励患者进行适当的活动，有助于改善上述状况,若骨痛限制活动时，可给予止痛剂或局部放射达到止痛效果，胸肋骨或胸腰椎有病变者，应佩戴胸腰椎支具加以保护，既可减轻疼痛，又可防止病理性骨折，对已有严重胸椎和腰椎压缩性骨折并有可能损伤脊髓而截瘫的患者，需限制活动，胸椎和腰椎有溶骨性病变患者应睡铺有软垫的木板床，防止脊柱弯曲过度引起骨折而损伤脊髓。2)一般治疗：(1)血红蛋白低于60gL时输注红细胞。(2)高钙血症：治疗原发病时可增加补液量，多饮水，使每天尿量大于200OnIL,促进钙的排
9、泄。(3)高尿酸血症：大量补液，口服或静脉注射碳酸氢钠,别喋吟醇。（4）高黏滞血症：主要是进行原发病治疗，必要时进行临时性血浆交换。（5）肾功能衰竭：主要是进行原发病治疗，必要时进行血液透析。（6）感染：联合应用抗生素治疗，对反复感染的患者，定期预防性注射丙种球蛋白。3）化疗：化疗是本病的主要治疗手段，新化疗药物的应用和用药方法的改进是近年来提高本病疗效的关键因素。4）放疗：放疗适用于不宜手术切除的孤立性骨髓浆细胞瘤和髓外浆细胞瘤的治疗，同时也是减轻局部剧烈骨痛的有效治疗手段，此外，对于化疗无效的复发性或耐药性患者采用半身放疗或半身放疗联合化疗，有效率约为50%o5）手术治疗：当胸椎或腰椎发生
10、溶骨性病变，使患者卧床不起并可能因发生压缩性骨折而导致截瘫时，可以进行病椎切除,人工椎体置换固定术，成功的手术将使患者避免发生截瘫，在一定程度上恢复活动能力。多发性骨髓瘤常见并发症有哪些？多发性骨髓瘤常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、细菌性感染、病理性骨折（常见部位有脊柱、肋骨、骨盆）。（三）术后健康指导多发性骨髓瘤患者饮食需要注意哪些？1）确诊为多发性骨髓瘤的患者，建议给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物，饮食要清淡，多食用有抑制骨髓增生作用的食物，如海带、紫菜、裙带菜、杏仁等。2）贫血、骨折、脾大者：应多进紫菜、韭菜、山楂、海蛰、鳖肉、核桃、蟹、虾、猪肝、芝麻、海鳗等食物。3
11、）有肾功能损伤者：应低盐饮食；有真性细胞增多症及原发性血小板增多症的患者，应多吃花生、葡萄等。多发性骨髓瘤患者疼痛时怎么处理？多发性骨髓瘤患者疼痛主要是由于浆细胞浸润骨骼和骨髓所致，可因神经根受压而出现神经痛。患者感腰能部、胸廓和肢体游走性间歇性骨痛，呈进行性加重。具体护理如下。1）心理护理：耐心向患者解释病情，消除患者紧张和顾虑，使其积极配合治疗和得到充分休息。经常巡视病房，了解患者的需要，帮助其解决问题，并与患者建立良好的护患关系。轻度疼痛时可指导患者看电视、聊天、听音乐来分散注意力，缓解患者的疼痛。2）采用放松技术：分散患者注意力，从而转移患者对疼痛的注意力，并适当按摩患者病变部位，以降
12、低肌肉张力，增加舒适感。3）注意疼痛部位、性质、程度、发作特点、持续时间和引起疼痛加剧和缓解的因素。各种治疗集中完成，以免影响患者休息，保证患者有足够的休息和睡眠时间。4）控制疼痛：指导患者用止痛药，并密切观察止痛药物的效果。神经性疼痛的患者可给予局部封闭或理疗。晚期肿瘤疼痛,及时、有效地缓解疼痛对临终患者至关重要，可采用药物控制,如吗啡、哌替唳等，但需注意选择给药时间、剂量、给药途径及患者对不良反应的耐受力等，采用肌内注射法或泵注法，可使药物在体内保持一定浓度，镇痛效果好。如果患者能耐受胃肠道反应，止痛剂与镇静剂、抗炎剂合用效果更佳。多发性骨髓瘤患者心理活动和指导措施有哪些？D行为转移：把情
13、绪化为行动的力量，即把低落的情绪转变为从事科学、文化、学习、工作的力量。2）自我控制：开展太极拳类活动，用自我调控法控制情绪，用心理过程来影响生理过程，从而达到松弛入静的效果，以此缓解紧张和焦虑等不良情绪。3）注意力转移：把注意力从消极情绪上转移到其他方面去。4）语言调节：语言是影响人的情绪体验与表现强有力的工具，通过语言可以引起或抑制情绪反应。多发性骨髓瘤并不是不治之症，是可以治疗的疾病。可以用积极的语言，来控制与调节患者情绪。5）意识调节：人的意识能够调节情绪的发生和强度，一般来说多发性骨髓瘤患者若能清楚意识到引起自己情绪波动的根源，就能更有效地调节自己的情绪。（四）出院后的健康指导多发性
14、骨髓瘤患者日常生活要注意什么？1）休息：一般患者可适当活动，但不可剧烈活动，应避免负载过重，防止跌倒、碰伤，视具体情况使用胸腰椎支具。如患者因久病消耗，机体免疫功能降低，易发生并发症时，应卧床休息，减少活动。有骨质破坏时，应绝对卧床休息。2）防止病理性骨折：应让患者卧硬板床休息。让患者保持舒适的卧位，避免受伤，特别是坠床受伤。3）饮食护理：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的食物。肾功能不全的患者应给予低钠、低蛋白饮食，以减轻肾脏负担。如有高钙血症及高尿酸血症时，应鼓励患者多饮水，每天尿量保持在2000mL以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。4）对肢体活动：老年卧床患者应定时协助翻身，动作要轻柔，以免造成骨折。保持床铺干燥、平整，防止压疮的发生。5）口腔护理：肾功能损害的患者，因代谢物积累过多，部分废物经呼吸道排出而产生口臭，影响患者食欲，应做好口腔护理。并给予0.05%洗必泰漱口液和4%碳酸氢钠溶液交替漱口，预防细菌和真菌感染。多发性骨髓瘤患者出院后康复指导有哪些？D外科手术治疗后患者：坚持肢体的功能锻炼，特别是截肢的患者要加强患肢残端的锻炼，促进康复，以便于早日佩戴假肢。2）病情稳定后，可进行一些舒缓、轻柔的活动，如打太极拳等。3）出院带药者，应遵医嘱按时服药。观察药物反应，一旦不适应立即停药并到医院就诊。4）患者出院后应注意自我观察，并定期复诊。
