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1、心血管外科手术患者的健康指导(一)心血管外科手术患者术前健康指导入手术室前患者应该做哪些准备？1)术前1天的准备(1)备皮：按手术部位做好术野皮肤准备工作，常规开胸手术备皮范围是从颈部到腹股沟的整个胸廓，左右超过腋中线;冠状动脉搭桥患者除上述范围外还包括会阴部以及双下肢。(2)备血：为保证术中用血，术前1天应抽血送血库做交叉配血试验，准备适合患者的血制品。(3)完成各类常规药物的皮肤过敏试验，如青霉素等。行冠状动脉造影的患者术前需做碘过敏试验。(4)遵医嘱做好各项检查及治疗。必要时遵医嘱定时吸氧，以保证心肌足够的氧供给。(5)心理准备：为更好地接受心脏手术，手术前晚患者需按时休息，如22：OO
2、以后患者仍不能入睡，可告知护士通知医生给予患者药物助眠。手术后患者会进入心血管外科监护室，监护室护士会24h守护在患者身边，随时观察患者的病情变化，同时照顾患者的生活起居。(6)适量的活动：心脏病患者依据心功能状态和病情决定每天活动量的多少，若心功能较差，不宜户外活动可在医生护士指导下在室内或床边活动。病情危重者应严格卧床休息。2)手术日晨的准备(1)测体重及查血钾，供术中参考。(2)术中患者需要用到种类繁多的药品，手术室护士会与病房护士逐一交接，将所有药品同患者的检查资料一起带往手术室。入手术室前患者家属应该做哪些准备？(1)手术医生会与患者进行详细的术前谈话，并签署手术同意书；除此之外，心
3、脏手术属于涉及生命安全的高风险手术，因此按照医院的相关制度，会为患者填写“重大(特殊、致残)手术审批表”，需要患者或家属签字后，交医务处审批盖章。(2)患者术前需要充分休息，应控制陪留人数，减少探视时间；患者术后返回ICU,因心脏手术患者，术后病情瞬息万变，需24h严密监护。为了患者安全应严格控制感染，禁止家属探视，希望患者及家属能理解及配合。(3)物品准备：牙膏、牙刷、漱口杯、水杯、微波饭盒、勺子各一个；盆、毛巾各两个；抽纸三盒；湿巾纸一大包；吸管一包；男性有胡须患者另备电动剃须刀一个；女性患者另备内裤两件、成人纸尿裤一包、皮筋数根、梳子一把；小儿另备睡衣两套等。所有带进ICiJ的物品都要贴
4、上写有患者姓名的标签，以免进入ICU后和其他患者物品混淆。(二)心血管外科手术患者术中健康指导心血管外科手术麻醉的特点有哪些？(1)心血管麻醉的质量直接关系到患者的转归，是保证心血管手术成功的关键。心血管麻醉最常用的方法是全身麻醉，局麻方式一般用于介入手术。(2)麻醉前准备大体要求：改善患者心脏功能和全身状态；治疗和控制并发症，调整心血管治疗用药；做好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理。(3)麻醉诱导前的准备：可在麻醉诱导前或后建立中心静脉通道；除颤仪和体外起搏器应备用；应备有红细胞悬液,并核对其血型和交叉配血试验结果；记录血流动力学基础值,包括心排血量和五导联心电图等；备齐药品，
5、包括各种血管收缩药、血管舒张药和硝酸甘油等。(4)心脏手术麻醉诱导常规五大步骤：检查麻醉机、监护仪，连接ECG,测Sp()2;开放粗大静脉；动脉穿刺置管；全麻诱导插管；中心静脉置管(SWan-GanZ导管)。(5)心脏手术麻醉维持五大原则：保持血流动力学指标稳定；保持平稳的深麻醉；降低心肌缺血和心肌梗死发生率;做好五大保护(心肌、肺、脑、肾、血液)；术后镇静，镇痛，早期拔管。(6)心脏手术麻醉过五关：麻醉诱导关；体外循环关；心脏复苏关；停体外循环关；鱼精蛋白关。中心静脉置管(1)什么是中心静脉置管？中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉(锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉)腔内，利用
6、其测定各种生物学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。(2)中心静脉置管的作用有哪些？迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗以顺利实施，经常在急、危患者的抢救治疗中使用。监测中心静脉的压力，指导临床液体的输入。在休克患者和手术中的患者中使用。大中型手术患者，因为需要长时间的禁食，中心静脉穿刺置管为了行静脉营养治疗时使用。为了放置临时或永久性起搏器,常用于心律失常患者。用于静脉造影或经静脉的介人治疗：如进行血液透析或血液过滤，静脉支架的放置等。肿瘤患者常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起皮肤坏死。(3)中心静脉置管的适应证有哪些？危重、休克
7、或脱水、失血和血容量不足患者。心力衰竭和低心排出量综合征者。大量输血，换血疗法。静脉输液,给药和静脉高营养疗法。心血管及其他大而复杂的手术。年龄大于70岁的老年人行腹部中等手术。(4)中心静脉置管的禁忌证有哪些？躁动不安不易配合的患者。呼吸急促而不能取平卧位的患者。胸膜顶上升的肺气肿患者。(5)中心静脉穿刺的部位有哪些？在深静脉置管术穿刺点选择中，目前临床上最常选用的是右颈内静脉和锁骨下静脉，而从众多书籍和文章的统计结果来看，麻醉医生最常选右颈内静脉穿刺置管，外科医生则最常选锁骨下静脉穿刺。(6)心血管外科为什么常选择右颈内静脉穿刺？右颈内静脉解剖位置较固定，体表解剖标志较为明显，包括胸骨上凹
8、、锁骨、胸锁乳突肌以及在多数患者可以触摸到的颈动脉搏动。右颈内静脉进入上腔静脉的行程短而直，也便于行右心腔内的置管术，无穿破胸导管致胸导管淋巴液漏的危险。成功率可高达90%99%位于患者头部，给麻醉医生的术中用药，中心静脉压(CVP)的监测和管理提供了方便。(7)中心静脉穿刺的操作流程及配合要点有哪些？(以右颈内静脉穿刺为例)患者取去枕仰卧位，最好头低15-30,以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险，头转向对侧。颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及戴无菌手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。确定穿刺点：常用中间路径，定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨
9、头及锁骨形成的三角顶点，以环状软骨水平定位，距锁骨上3横指以上。穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血，从注射器侧边导丝口插入引导丝，导丝进入导丝口2大格后，边进导丝边拔出注射器，扩张皮肤。绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管。沿引导丝插入导管，导管插入一定深度后边进导管边拔出导丝。用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入23mL肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。将导管固定处与皮肤缝合固定，连接三通，用敷料覆盖。槎动脉穿刺D什么是槎动脉穿刺？槎动脉穿刺是一种临床技术，系在梯动脉上用穿刺针穿刺以抽取动脉血用以化验及进行持续有创血压的动态监测确保用
10、药及药物剂量的随时调整或留置动脉通道进行各种介入手术的临床技术。2)Alien实验(1)什么是Anen实验？AlIen实验是检查手部的血液供应，检测梯动脉与尺动脉之间吻合情况的一种方法。(2)为什么要做Allen实验？用来检查手部的血液供应，验证梯尺动脉间是否具有良好的侧支循环，以正确考虑危重患者是否适合梯动脉穿刺术。3)梯动脉穿刺时医务人员应该做哪些准备？主要有动脉穿刺套管针(成人20G,小儿22G)、无菌手套、无菌巾；冲洗装置，如稀肝素水(0.9%生理盐水200mL+肝素1250U)冲管用，加压袋；压力传感器；常规消毒盘；其他用物，如夹板、绷带、敷贴、垫子、胶布、2%利多卡因、InIL注射
11、器、5mL注射器。4）梯动脉穿刺的操作流程及配合要点有哪些？安抚患者，向清醒患者解释本次操作的目的、做法及重要性，取得患者的配合。做侧支循环试验（AlIen实验）：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫梯、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让患者松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明槐动脉侧支循环良好，Anen实验阴性；515s期间变红疑为梯动脉侧支循环障碍；如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高60。，暴露穿刺侧前臂，穿刺点位于第二腕横纹梯侧四分之一，搏动明显处。前壁与手都常规备皮，范围：以穿刺处为中心20cm
12、10Cnl的区域。消毒麻醉:建议对于清醒患者最好麻醉，采用细针（InlL注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和周围动脉。定位，确定穿刺点：左手中指触摸波动处，食指远端轻轻牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚点远端0.5Cm处。穿刺：见血后压低角度，再进12mm。置管：抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。连接：拔出针芯前压迫血管远端,松开后见血畅流出来后接动脉换能器，接动脉换能器时提前把空气排空。固定：用胶布固定于腕部，以防止针滑出，去除腕下垫子，用肝素盐水冲洗换能器管道，保持导管畅通。有创测压(1)什么是有创测压？有创动脉血压监测，简称有创测压，是将穿刺管直接插入动脉内
13、，通过测压管连接传感器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可抽动脉血做血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。其是危重患者监测的首选方法。(2)有创测压的作用有哪些？可直接进行动脉压力监测，反映血压持续的动态变化过程,不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。可反复采集动脉血气标本，减少患者痛苦。(3)有创测压的适应证有哪些？各类危重患者，循环功能不全者，体外循环下心内直视手术及大血
14、管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术。严重低血压、休克和其他血流动力学不稳定的疾病，或者无创血压难以监测者。严重高血压、创伤、心肌梗死、心力衰竭、多器官功能障碍综合征(MODS)o手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释或者用燃料稀释法测定心排血量时。需要反复抽取动脉血气分析时。选择性造影、动脉插管化疗时。(4)有创测压的禁忌证有哪些？穿刺部位或其附近存在感染。凝血功能障碍：对已使用抗凝剂患者最好选用浅表或肢体远端血管。患有血管疾病(如脉管炎等)的患者。手术操作涉及同一部位。AlIen实验阳性者禁忌行槎动脉穿刺测压。(5)有创测压的部位有哪些？梯动脉为首选，此外股、肱、颗浅、足背、腋、尺动脉
15、均可，但前提是不会使其血供远端出现缺血性损害。具体比较：股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染、保留时间短。肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用，出血概率大。颗浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管。腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用。尺动脉：人类90%的手部供血是由尺动脉供给。足背动脉：极少栓塞，常作为备用血管，保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出。槐动脉：首选，常用左侧，短时测压(13天)，易定位，侧支丰富。穿刺前必须做AIIen实验。心血管外科常见的手术切口有哪些？(1)胸骨正中切口：目前心脏手术大多数都采用胸骨正中切口。其皮肤切口位于前胸正中，长为1015cm,并将胸骨全部劈开，这种切口的优点是术野显露好，操作迅速、安全，愈合快(尤其是部分胸骨劈开者)。同标准开胸切口相比，疼痛轻。(2)胸骨下段小切口：多用于小儿较简单的先天性心脏病，如室间隔缺损、房间隔缺损等。具有损伤小、疼痛轻、不破坏胸廓连续性、防止术后鸡胸等优点。(3)肋间切口：多选择右侧第3、4肋间胸骨旁横切口，长56cm,多见于微创手术治疗房间隔缺损及微创单瓣置换手术。此类手术需同时配合腹股沟切口，通过股-股转流术建立体外循环。心血管外科常见的手术体位有哪些？(1)仰卧位：仰卧位适用于目前大多数的心脏外科手术。患者仰卧于手术床上，膝下
