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1、急危重症患者CRRT上机技术规范【名词定义】持续肾脏替代治疗(ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT)是指通过体外循环血液净化技术连续、缓慢清除体内代谢产物、异常血浆成分以及蓄积在体内的药物或毒物，以纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术，其治疗时间超过24小时。【适应证】1.急性肾损伤(AKI)伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水分或毒性物质。2,慢性肾衰竭(CRF)合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等。3 .非肾脏疾病：包括多脏器功能不全综合征、脓毒血症、全身炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征、需要大量补液、严重的电解质和酸碱代谢紊乱等
2、。【禁忌证】无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。1.活动性出血特别是颅内出血或颅内压增高。4 .难以纠正的严重休克或低血压。5 .严重心肌病变并有难治性心力衰竭。6 .严重心律失常。7 ,严重的凝血功能障碍。8 .精神障碍不能配合治疗。9 .无法建立合适的血管通路。【目的】1 .清除炎性介质。2 .通过清除多余水分来减轻容量负荷。3 .纠正水电解质和酸碱平衡紊乱。4 .保障患者体液平衡，为全静脉营养提供了有利条件,满足患者的营养要求。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：中华医学会重症医学分会颁布的ICU中血液净化的应用指南。该临床实践指南的制定基于134条国内外血液净化相关的循证医学证据。该
3、指南对CRRT处方中的血管通路的建立、置换液及透析液的配置、滤器的选择、管路的预冲与维护、置换液输注方式以及抗凝问题都做了详细的描述。5 .本规范操作部分主要依据：中华医学会肾脏病学分会编写的血液净化标准操作规程（2010版），中华医学会肾脏病学分会广泛征求从事血液净化一线工作的医护人员意见，先后组织召开了4次修稿、定稿会议，最终完成了血液净化标准操作规程（2010版）。全书分三篇，第一篇为血液净化室（中心）管理标准操作规程；第二篇为血液净化透析液和设备维修、管理标准操作规程；第三篇为血液净化临床操作和标准操作规程，详细、具体地规范了持续性肾脏替代治疗析的操作，突出了各种前评估的重要性，强调了
4、在规范化、标准化治疗基础上的个体化治疗。【准备】1.用物准备：医嘱单、CRRT机一台、300OnII生理盐水、肝素钠（和枸檬酸）、500ml生理盐水、透析液、置换液、PBP液、三通24个、输血器1个、10ml20ml50ml空针数个、肝素帽2个、灭菌纱布数块、碘伏、棉签、胶布，检查用物的有效期，物品处于备用状态。6 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作，关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。7 .护士准备：衣帽整洁，洗手戴口罩。8 .患者准备：患者处于安静状态，配合操作；意识障碍不能配合患者遵医嘱合理镇静并行保护性约束；血管通路通畅。【操作流程】1.护士准备穿戴整齐9 .解
5、释核对采用两种身份识别的方法进行患者身份确认（腕带、反问式）10 洗手戴口罩七步洗手法正确洗手11 确认透析管路通畅L人工血管内疹：检查有无红肿、渗血、硬结，并摸清血管走向和搏动，确认穿刺点。2.中心静脉留置导管：在静脉导管下铺无菌治疗巾，打开导管敷料，将导管置于治疗巾上。戴无菌手套消毒导管及夹子，将夹闭导管的肝素帽取下，分别消毒导管接头。回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块。回抽通畅则且无血块则用20ml生理盐水正压冲管，夹闭管道。如回抽或冲管不畅，需认真查找原因.注意深静脉穿刺管周围有无红肿、渗血、渗液，固定的缝线有无脱落12 物品准备医嘱单、CRRT机一台、3000ml生理盐
6、水、肝素钠（和枸檬酸）、500ml生理盐水、透析液、置换液、PBP液、三通24个、输血器1个、10ml20ml50ml空针数个、肝素帽2个、灭菌纱布数块、碘伏、棉签、胶布13 .体位准备仰面平卧位14 监测动脉血气根据血气监测结果配置预冲透析液及各项治疗参数15 按照提示安装、预充并选择治疗模式连接电源，启动透析机，机器自检。自检结束，提示正常后选择治疗模式并安装管路、滤器、注射器、连接预冲液及置换液。用0.9%氯化钠溶液3000ml加肝素钠7500单位预冲，驱除管道及透析器中的空气16 设置治疗参数上机前测量并记录患者的血压、心率、呼吸、体温及体重，再次确认并设置机器运行及治疗的各项参数17
7、 .连接引血管道将血路引血端（即动脉端）连接至深静脉穿刺管的动脉端，启动血泵引血IL连接回血管道血路静脉回路看到血液时，暂停血泵，将管路回血端（即静脉端）连接至深静脉穿刺管的回血端。若患者血压低可给予预冲液，并适当调低血流速度及脱水速度18 .启动治疗启动血泵，开始治疗19 .固定管路妥善固定管路，确保无打折、无扭曲20 .患者保温启动管道加温装置，同时根据情况为患者进行其他保温措施，如使用加温毯或增加被褥21 .观察宣教，整理床单位启动治疗后观察患者生命体征是否平稳，患者有无特殊不适。告知患者治疗情况及配合要点。意识不清楚的患者注意预防管道滑脱22 .处理用物丢弃拆卸后的包装23 .洗手七步
8、洗手法正确洗手24 .医嘱处理打钩，签名及执行时间25 .监测记录在电子病历系统中记录治疗方式、开始的时间及患者情况。同时监测机器运行情况【注意事项】1.严格按照操作流程操作，严禁跨越流程。2 .执行无菌操作，严格遵守消毒隔离制度。3 .密切观察患者体温，避免低体温及加温过度。4 .随医嘱调解CRRT及透析液参数，如有疑问，及时和主治医生沟通。5 .操作时如戴橡胶手套，需冲净滑石粉。6 .预冲完成后，需再次检查管路是否连接正确后再上机,特别是枸椽酸抗凝模式中的钙泵及枸檬酸泵的位置；各种夹闭处是否应打开。7 .透析液预配制，配置及使用前三查七对，保证质量完好，在有效期内8 .患者置管状态需严密观
9、察，妥善固定防止管道滑脱，打折，扭曲，贴壁和导管相关性感染。9 .连接应适度，接患者置管处宜紧密，以免断离；接废液袋处宜松，避免无法更换。【前沿进展】1.临时血管通路的建立：全球肾脏病预后组织推荐急性肾损伤的患者首选置管位置为右侧颈内静脉，其次为股静脉,同时推荐超声引导下导管植入。而对于ICU患者，首选股静脉。(1)股静脉压迫止血效果好，血肿发生率低。(2)感染发生风险较低。(3)可为ICU患者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉。2 .管路抗凝：高出血风险患者的CRRT建议采用柠檬酸钠进行局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。应用枸椽酸抗凝时应定期监测滤器后和外周
10、血游离钙以及酸碱平衡指标以调整枸椽酸的滴定和钙的补充速度同时要关注体内酸碱平衡状态防止枸檬酸蓄积。3 .置换液及透析液的选择：重症患者CRRT的置换液首选碳酸氢盐配方。重症患者常伴肝功能不全或组织缺氧而存在高乳酸血症（5mmolL）,宜选用碳酸氢盐配方。碳酸氢盐配方还具有心血管事件发生率较低的优点。4 .透析模式的选择：重症患者合并急性肾衰竭时，持续性肾脏替代治疗要优于间歇性肾脏替代治疗，主要表现在肾功能恢复率、稳定血液动力学和清除过多体液方面。5 .低血压预防：低血压是血液透析模式下的常见并发症。与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关，另外过敏反应也是导致低血压之一。这可以采用生物相容性高的滤器或透析器加以避免。血透开始采取低血流速率也是预防低血压的方法之一。
