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1、急危重症患者自主呼吸试验技术规范【名词定义】自主呼吸试验(Spontaneousbreathingtrial,SBT)是指接受有创机械通气的患者，通过连接T形管或实施低水平压力支持通气(如5cmH20的CPAP或PSV)等手段使患者进行自主呼吸，通过短时间(0.52小时)的动态观察，评价患者是否具备独立自主呼吸的能力并观察心肺功能的耐受情况，由此预测撤机成功的可能性。【适应条件】机械通气超过24小时，筛查符合进行自主呼吸试验的条件：1 .导致呼吸衰竭和机械通气的病因好转或去除。2 .患者氧合状态良好(PaO2FiO2150-200,PEEP5-8cmH20,Fi020.40.5,pH7.25；
2、COPD患者:pH7.30,Pa0250mmHg,Fi020,35)o3,血流动力学稳定无心肌缺血动态变化，无显著低血压，不需要血管活性药物治疗或只需要少量血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺维持，5mlkg,最大吸气负压225CmH20；呼吸浅快指数(fVT)V105次/(minL)；VD/VTV0.6等。【目的】为了评判患者的自主呼吸能力是否已经达到撤离呼吸机的水平。【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：美国胸科医师协会-美国危重病医学会-美国呼吸治疗协会发布的循证撤机指南及中华医学会重症医学分会执行的机械通气与脱机指南(草案)(2012版)。2. 本规范操作部分主要依据：人民卫生出版社于
3、2013年出版的机械通气手册关于机械通气撤离方案中自主呼吸试验章节及第3版机械通气精要第16章“呼吸机撤离”，旨在规范临床实践中机械通气的操作和使用。【试验方法】1.T形管撤机法以T形管连接人工气道，使患者完全处于自主呼吸状态，利用加温湿化装置吸入气体，并维持恒定的吸入氧浓度。该方法仅适用于接受短期机械通气患者的撤机。3. SIMV撤离法在SlMV通气模式的基础上，通过逐渐下调呼吸频率而减少呼吸机支持力度，呼吸频率从12次/分逐渐减少至4次/分可停用机械通气。4. PSV撤离法在PSV通气模式的基础上，逐渐下调压力支持水平，当压力支持小于5cmH20时可停用机械通气。第一步：3分钟自主呼吸试验
4、，试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的氧合情况、呼吸频率、潮气量等指标。第二步：3分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30120min,重点观察患者心肺功能的代偿和耐受能力，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管。以上两步任何一步出现不能耐受情况，应立即终止试验,转为机械通气，同时寻找呼吸试验失败的原因并给予相应的处理，待条件成熟后再行SBT,两次SBT的间隔至少应大于24小时。【SBT成功标准】Fi020.4时，Pa0225060mmHg,Sp0285%90%,pH7.32,心率V120140次/分或改变20次/分，收缩压9018OmmHg或改变20%,呼吸频率35次/分或改变50%
5、,无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸。【SBT失败的指标】1 .呼吸频率35次/分。2 .使用辅助肌肉。3 .呼吸困难。4 .反常呼吸。5.Sp0290%o6 .心率140次/分或增加超过20%o7 .收缩压18OmmHg,舒张压90mmHg8 .焦虑。9 .出汗。【拔管可行性的评估】通过SBT的患者在撤机前进行拔管可行性的评估，包括以下两方面：1.气道通畅程度的评价：机械通气时，通过气囊漏气试验把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度。2,气道保护能力的评价：通过吸痰时的咳嗽力度、气道分泌物的量及吸痰频率等评估患者是否具有气道的保护能力。撤离呼吸机时应注意：
6、撤机过程应在上午医护人员较多时进行，安排充分时间和人员严密观察患者的呼吸、循环及生命体征变化情况；撤机前应停用所有镇静、镇痛药和肌松药，避免药物的残留作用影响患者呼吸；撤离呼吸机后应继续吸氧并持续监测。【准备】1.用物准备：选择T形管试验者需准备T形管。2 .环境准备：病室安静整洁，光线充足，适宜操作。3 .护士准备：衣帽整洁，做好手卫生。4 .患者准备：患者机械通气超过24小时，处于安静状态，配合操作。【操作流程】以SlMV撤离法为例：1.选择需要进行自主呼吸试验的患者机械通气超过24小时5 .自主呼吸试验前筛查1.原发病纠正2.血流动力学稳定3.氧合良好4.自主呼吸能力恢复以上4点需全部满
7、足6 .SIMV通气模式下进行3分钟自主呼吸试验L也可选择T管试验或PSV撤离法2.医生密切观察患者的氧合情况、呼吸频率、潮气量等指标4.继续30分钟自主呼吸，逐渐下调呼吸频率每510分钟下调4次呼吸频率5 .复查动脉血气呼吸频率下调至4次后仍需观察10分钟6 .通过自主呼吸试验患者无感觉不适，无发汗，无辅助呼吸肌参与呼吸7 .拔除气管插管【前沿进展】2016ATSACCP临床实践指南：机械通气脱机中建议:对急性住院，机械通气超过24小时患者，我们建议进行初始SBT,应用吸气压力增加（58cmH20）,而不是没有吸气压力增加（T管或CPAP）（有条件建议，中等质量证据）。本建议涉及如何进行初始SBT,但没有告知失败的SBT患者如何给予机械通气。价值和优先权：这项建议对减少机械通气的持续时间具有很高的价值和成功拔管率。
