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1、手部烧伤畸形围手术期健康知识宣教（一）基础知识何谓手部烧伤畸形？临床上常见的手部烧伤畸形为烧伤后瘢痕挛缩畸形，包括手背瘢痕增生挛缩畸形、手掌瘢痕屈曲挛缩畸形、爪形手畸形、歪扭畸形、拳状手畸形、瘢痕性并指畸形、烧伤手残缺畸形等。其临床表现呈现多样性，瘢痕及挛缩较轻者只影响手的形态，造成手的外观改变，严重者可使手部的功能完全丧失。手部烧伤畸形的治疗原则有哪些？（1）尽早行手术治疗。（2）应尽可能切除挛缩瘢痕，解除挛缩，恢复正常的解剖结构、层次及位置，对缺损的组织，应尽可能进行相应的组织移植修复。（3）术后尽早进行功能锻炼、康复治疗，如牵拉、理疗、体疗等。手部烧伤畸形临床表现及治疗有哪些？（1）瘢痕
2、性并指畸形临床表现：手背部、手指背及拇指背部的深H度及浅HI度烧伤，如未得到及时的治疗，造成局部感染及瘢痕愈合，形成指噗瘢痕可构成不同程度的瘢痕性并指。完全性瘢痕并指：手背及指背烧伤后瘢痕愈合，造成真正完全性瘢痕并指是很少见的，凡是手指近1/2以上或全部瘢痕性并指，均包括在完全性瘢痕并指之内。蹊状并指：瘢痕性并指仅波及手指近节长度1/3或更少范围，两指间有蹊瘢痕形成。治疗：手术切除，切开挛缩瘢痕，进行游离植皮修复，应注意防止植皮的挛缩。瘢痕性拇指内收畸形：发生在拇、食指间的瘢痕性并指,因烧伤损伤的程度可分为轻型拇内收畸形、中型拇内收畸形、重型拇内收畸形、拇指背烧伤后瘢痕畸形。治疗：a.轻型拇内
3、收畸形：主要采用成形术，对于虎口区及手掌、手背瘢痕较多的患者可采用局部皮瓣移植或加游离植皮修复。b.中型、重型拇内收畸形：其治疗不能仅仅依赖“Z”成形术，还必须借助皮瓣移植或游离植皮修复。(2)手背瘢痕增生挛缩畸形临床表现：手背烧伤瘢痕挛缩，即烧伤爪形手畸形，是我国常见的手畸形，由11度、III度烧伤，早期没有进行妥善的治疗而造成。治疗：对于轻型和部分中型烧伤爪形手畸形可采用“Z”成形术加皮片移植进行修复。对于重型烧伤爪形手畸形和部分中型烧伤爪形手畸形伴有肌腱及骨、关节损害的病例多采用皮瓣移植术。为预防术后畸形复发，宜用克氏针将掌指关节固定在屈曲位,拇指固定在外展对掌位(克氏针固定不得超过3周
4、，否则容易造成关节强直)。(3)手掌瘢痕屈曲挛缩畸形临床表现：握拳状，瘢痕挛缩不仅波及手掌皮肤，而且还可包括手指腹侧皮肤。严重者可伴肌腱损毁，或骨、关节的损害。主要由烧伤早期处理不当引起。治疗：手掌游离植皮后皮肤不耐磨，且容易发生植皮区的收缩，影响外观及功能，故常采用皮瓣修复法。(4)烧伤手残缺畸形临床表现：严重的手畸形，包括参与的手背、手掌均有挛缩，又伴有数个手指或全部手指缺损。治疗：单个拇指缺损可行拇指再造，手指全部缺损，可行虎口开大、掌骨拇化，使患者恢复一些夹持功能。(二)手部烧伤畸形修复术术前健康指导术前有哪些准备？(1)术前护理评估了解身体及精神状况，瘢痕形成的原因及瘢痕挛缩导致的功
5、能受限程度。患者对手术的认知和期望值。患者全身皮肤情况，瘢痕有无破溃感染，若出现感染应先行抗感染治疗。供皮区有无破溃、感染、肿块等，如有异常则不予选取。(2)术前一般护理术前完善相关术前检查。了解患者全身情况，对糖尿病、肝功能不良、呼吸道感染等患者应予以严格控制。手术创伤较大，预计手术中的失血量,术前进行备血。(3)供皮区皮肤状况术前评估供皮区皮肤状况，如供皮区皮肤有无破溃、皮疹、感染、外伤、皮肤病、瘢痕等，有则不予选取。剃尽供皮区处毛发，动作轻柔，避免损伤局部皮肤。(4)受皮区准备对于创面破溃感染者，术前应做创面分泌物细菌培养，根据药敏试验结果，遵医嘱合理使用抗生素，控制感染。对瘢痕李缩积垢
6、多的地方应用温肥皂水浸泡后用小镶子或棉签清除内陷污垢。(5)照相记录所有患者在手术前都要做照相记录，以便术后对比手术效果。(6)术前心理护理瘢痕的形成给患者带来了沉重的心理负担，尤其对于女性患者，手是女性患者的第二张脸，手部的瘢痕严重影响了患者的生理和心理的健康，患者会出现焦虑、郁闷等相关的负性情绪，又担心手术治疗的效果，此时护理人员应该积极主动地与患者进行沟通，了解患者对手术的期望值，全面评估患者的心理情绪，根据患者的具体情况采取针对性的护理措施,同时在护理工作中，对患者要热情主动，给予患者心理上的支持与鼓励，同时向患者讲解疾病相关的知识，告知患者疾病的治疗与预后，使患者对于疾病及治疗有一个
7、更加深入的了解，减轻患者的焦虑情绪，增强患者治疗疾病的信心，减少患者的顾虑，使患者能够积极配合手术治疗。(7)饮食护理全麻患者术前遵医嘱禁食8h、禁饮6h,告知患者禁食、禁饮的目的，取得患者的配合，有吸烟史的患者指导患者术前3周戒烟。术前注意事项有哪些？患者术前2周前停止服用特殊药物(如阿司匹林、百服宁等)和减肥药、中药及含有灵芝、大蒜、维生素E等成分的营养食品，女性患者还应避开月经期。(三)手部烧伤畸形修复术术后健康指导术后护理要点有哪些？(1)全麻者或臂丛麻醉的患者，术后按全麻术后护理常规进行护理，皮肤移植患者抬高患肢并制动，促进血液循环，减轻患肢肿胀。(2)指导患者保持切口敷料清洁、干燥
8、，勿搔抓伤口，注意观察患肢末梢血液循环情况。(3)皮片的护理供皮区给予盐袋压迫，保持伤口敷料清洁、干燥，伤口敷料渗湿后应立即通知医生进行处理。受皮区抬高并制动，防止患肢过度活动导致皮片移位，影响皮片存活。(4)皮瓣的护理观察皮瓣的颜色、温度，切口渗血、渗液情况，供皮区给予沙袋压迫24h。皮瓣颜色苍白、皮温低，毛细血管充盈反应延迟或消失,则表示动脉供血不足，应注意保暖，局部给予TDP烤灯照射保温,使用扩张血管的药物，必要时使用解痉药物。皮瓣颜色暗紫、起水疱、血肿则表示静脉回流不畅，血肿者应及时清除血肿，顺静脉方向按摩皮瓣，适当拆开远端缝线,或在皮瓣上划小口，行放血治疗。了解患者伤口胀痛情况，警惕
9、血肿发生，如有异常及时通知医生清除血肿。(5)遵医嘱合理使用抗生素，预防伤口感染的发生。(6)密切监测患者的体温变化，如体温持续38.5。C以上,排除其他原因导致的发热，应高度怀疑伤口感染的发生，应立即通知医生进行处理。(7)克氏针的护理：遵医嘱每天2次进行克氏针的消毒，了解局部皮肤的情况，了解末梢的血液循环是否正常(图5-2-3)。(8)饮食护理：指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，多食新鲜蔬菜水果，均衡营养，促进伤口的愈合。(9)有效的功能锻炼：术后进行积极的功能锻炼不仅可以促进创面的恢复，同时也有利于手部功能的恢复。相关并发症及预防措施有哪些？(1)感染预防措施：做好术前的
10、准备工作，瘢痕严重者术前做好瘢痕的清洁工作，植皮患者做好供皮区的皮肤准备；手术过程中对原有的感染创面彻底清创，并合理使用抗生素控制感染；术中严格执行无菌操作；术后密切观察患者的体温变化，如体温持续升高则应高度怀疑创面感染的发生，应遵医嘱给予相应的处理。(2)皮片坏死预防措施：手术中彻底止血，较大血管予以结扎，术后密切观察局部皮肤情况，如植皮处出现肿胀应考虑血肿发生；手术中严格遵守无菌操作规范。一旦发生皮片坏死，应立即除去坏死的皮片，待创面长出新生肉芽组织后再行植皮手术。(3)皮下血肿预防措施：手术中严格止血，对较大的血管给予结扎。行皮瓣移植术，应在切口内放置引流条或者引流管，引流出手术区域血液
11、。行皮片移植术，打包要求结实牢固。如果手术后出现血肿，应及时清除血肿，彻底止血。(4)皮瓣坏死预防措施：手术前设计时，皮瓣的长宽比例以修复后的长宽比例为准，不宜超过3：1。手术中注意保护蒂部，避免损伤蒂部或压迫蒂部；皮瓣设计要大小合适，不宜过大也不宜过小；游离皮瓣移植时，注意重要血管的吻合；手术中，应紧贴深筋膜的表面游离皮瓣，以防止皮瓣过薄。手术后，注意观察皮瓣的血供，及时处理引起皮瓣血供障碍的原因。如果手术后出现皮瓣坏死，应加强换药，待出现新鲜肉芽组织后，行皮肤移植术。(5)皮瓣臃肿其主要与手术中皮瓣切取过厚有关，如在手术中发现较厚者,可进行修薄处理；若术后发现皮瓣较臃肿，严重影响外观者，应
12、告知患者可于后期进行手术修复。(6)关节僵硬预防：术后指导患者抬高患肢，正常的手指要适当地做主动或被动的活动，防止关节僵硬。使用克氏针的患者，克氏针放置的时间不宜超过3周，拆线后可适当地做关节的相关运动，避免关节僵硬的发生。注意事项有哪些？(1)指导植皮患者保持患肢抬高制动，以免皮片移动影响存活。(2)四肢取皮者，应抬高患肢。(3)如皮下积有脓血，应行小切口引流，切忌挤压；如皮片已坏死，应及时除去。(4)做好患者的知识宣教，植皮治疗最佳的效果只能改变功能受限，无法使植皮区接近正常肤色，避免患者的期望值过高。(四)手部烧伤畸形修复术患者出院后的健康指导(1)指导植皮术后患者6个月至1年内佩戴弹性绷带或弹力手套，使用预防瘢痕形成的药物如硅酮凝胶、硅凝胶等；术后3个月内避免日光暴晒手术区域，以免色素加深。(2)拆线后指导患者进行手部相关关节的功能锻炼。(3)禁止吸烟与喝酒，以免影响皮片存活。(4)植皮伤口愈合后，若皮肤较干燥可使用润肤油涂抹。
