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1、拔牙知情同意书性别：年龄：心脏病、心衰、心律不齐姓名：一、需拔牙手术的原因：不能保留的蛀牙：是否隐裂牙、劈裂牙：是否正畸减数拔牙：是否乳牙周病无法保留的松动牙:二、手术禁忌症t心血管疾病：高血压、阻生齿：是否残根：是否牙滞留：是否是否编号：多生牙：是否埋伏牙：是否外伤牙：是否血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期长期服用药物：其他疾病：三、拔牙手术可能发生的并发症及风险，术中或术后可能出现的症状：1、伤及临牙；6、面部肿胀；2、粘膜溃疡；7、局部血肿；3、开口受限；8、窗口感染、干槽症等；4、颗颌关节疼痛；9、拔除上颌后牙时，有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔屡5、遗留3
2、mm的残根；10、拔除下颌牙齿，有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。四、拔牙术后注意事项：1、纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去，24小时内唾液内有少量血液属正常现象；2、拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血，手术后尽快冷敷术区脸颊，以减轻肿胀，术后48小时开始热敷;3、拔牙后2小时才能饮食（用对侧），可吃流质或半流质，不吃过硬、过热食物;4、拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口；5、局部麻醉药性消失后，拔牙创口可能略有疼痛，请遵医嘱服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊；6、除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后均建议安装假牙，大约拔除后2个月来就诊安装。五、本次拔牙手术牙位：六、本次拔牙手术费用：、我已提供正确而完整的生理及心理健康资料；我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料，并且声明经内科或外科医生的检查，没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。目前已排除拔牙手术禁忌症。医师已向我详细说明了拔牙手术的原因、手术禁忌症、手术并发症及风险、拔牙术后注意事项、以及手术费用等，我己充分了解，我同意实施拔牙手术治疗，手术若发生紧急情况,同意由主诊医师采取必要的积极处置。顾客及监护人签字：日期：护士签字：日期：日期:医生签字:
