拔牙知情同意书.docx

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1、拔牙知情同意书性别:年龄:心脏病、心衰、心律不齐姓名:一、需拔牙手术的原因:不能保留的蛀牙:是否隐裂牙、劈裂牙:是否正畸减数拔牙:是否乳牙周病无法保留的松动牙:二、手术禁忌症t心血管疾病:高血压、阻生齿:是否残根:是否牙滞留:是否是否编号:多生牙:是否埋伏牙:是否外伤牙:是否血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期长期服用药物:其他疾病:三、拔牙手术可能发生的并发症及风险,术中或术后可能出现的症状:1、伤及临牙;6、面部肿胀;2、粘膜溃疡;7、局部血肿;3、开口受限;8、窗口感染、干槽症等;4、颗颌关节疼痛;9、拔除上颌后牙时,有可能会引起鼻窦炎、上颌窦口腔屡5、遗留3

2、mm的残根;10、拔除下颌牙齿,有可能引起舌或下嘴唇麻木或下颌骨骨折。四、拔牙术后注意事项:1、纱卷或棉球需咬40分钟至1小时才能吐去,24小时内唾液内有少量血液属正常现象;2、拔牙后可取半卧位休息,不要平卧,不能马上洗热水澡,以免创口出血,手术后尽快冷敷术区脸颊,以减轻肿胀,术后48小时开始热敷;3、拔牙后2小时才能饮食(用对侧),可吃流质或半流质,不吃过硬、过热食物;4、拔牙当天不能做剧烈运动或重体力劳动,不饮酒、不吸烟、不吹乐器、不允吸创口、不漱口;5、局部麻醉药性消失后,拔牙创口可能略有疼痛,请遵医嘱服药,若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊;6、除了第三磨牙与多生牙及正畸拔牙外,一般成人拔牙后均建议安装假牙,大约拔除后2个月来就诊安装。五、本次拔牙手术牙位:六、本次拔牙手术费用:、我已提供正确而完整的生理及心理健康资料;我已提供完整的药物、食物、麻药、花粉等过敏的资料,并且声明经内科或外科医生的检查,没有任何血液疾病及身体其他系统性疾病。目前已排除拔牙手术禁忌症。医师已向我详细说明了拔牙手术的原因、手术禁忌症、手术并发症及风险、拔牙术后注意事项、以及手术费用等,我己充分了解,我同意实施拔牙手术治疗,手术若发生紧急情况,同意由主诊医师采取必要的积极处置。顾客及监护人签字:日期:护士签字:日期:日期:医生签字:

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