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1、最新：SiewertII型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunction,AEG）是位于食管下段和胃贲门交界区的腺癌，近年来其发病率呈上升趋势，受到广泛关注口-5O日本国立癌症中心统计资料表明，AEG在胃腺癌中所占的比例从20世纪中叶的2.3%增至21世纪初的10.3%,其中SiewertII型AEG在总体AEG中的比例从28.5%上升至57.3%6o美国国家癌症数据库的统计结果显示，20042015年AEG的发病率平均每年稳定增加5%70国内关于AEG发病率的报道较少，一项单中心研究数据显
2、示，1988-2012年AEG在作者中心所有记录的胃癌和食管下段癌病例中的比例从22.3%增至35.7%8o由于食管胃结合部（esophagogastricjunctionzEGJ）肿瘤具有特殊的生物学行为特征，其定义和外科治疗原则均存在诸多争议。目前，国内外已在AEG的分型、分期、手术路径、切除范围和淋巴结清扫等外科相关领域达成了一定的共识，形成了一系列规范性指南，包括国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期系统（第8版）91美国国家综合癌症网络（NCCN）食管癌和食管胃结合部癌临床实践指南（2023版.V2）101NCCN胃癌临床实践指南（2023版.V1111日本
3、胃癌治疗指南（第6版）12、日本胃癌处理规约（第15版）131日本食管癌处理规约（第11版）14-151日本食管癌处理规约（第12版）16、食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018年版）17等。但由于Siewert11型AEG解剖位置的特殊性,使其在肿瘤浸润范围、淋巴结转移途径等肿瘤生物学行为方面具有一定复杂性，给治疗决策、手术方式和切除范围选择等带来一定的难度。同时，由于我国学科分类体系中，外科学为二级学科，外科学中与Siewert11型AEG相关的三级学科为胸心外科学和普通外科学,无上消化道外科的设置，而Siewert11型AEG解剖位置的特点决定了其治疗可由普通外科（胃肠外科）或胸
4、心外科（胸外科）医师完成，两个专科的临床医师对该疾病在认识与治疗策略上既有交叉，又有分歧。随着近年来微创外科技术的发展，腹腔镜和胸腔镜等微创外科技术手段不断成熟并广泛应用于胃肠外科和胸外科恶性肿瘤的治疗，故有关SiewertII型AEG的微创手术治疗亦应得到进一步规范和推广。基于上述现状，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组于2019年组织专家制定Siewert11型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2019版）（以下简称2019版共识），针对Siewert11型AEG的外科相关问题，包括定义、分期、切除范围、切缘评判、淋巴结清扫、手术路径和腔镜治疗等，提出了15项临床问题和推荐意
5、见18o近年来，随着手术技术进步，高质量临床研究相继开展，进一步推动了临床研究和循证医学证据的不断更新，SiewertII型AEG的腔镜外科治疗策略也在持续优化，故对2019版共识进行更新势在必行。因此，由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组牵头，国内胃肠外科和胸外科60余位专家组成专家组，根据目前的临床研究证据，参考最新国际指南和共识，对2019版共识作出更新与修订，共包含16项推荐意见,每项推荐意见的提出和陈述均至少有5位相关领域的专家总结，并将其结论提供给专家组讨论，专家组提出修订意见后，编写委员会形成修订稿。于2023-03-03在上海召开专家讨论会,对修订稿进行匿名投票，最终形成
6、Siewert11型食管胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（2023版）（以下简称2023版共识最终版本得到专家组全体成员的认可。1 证据和推荐级别证据级别：1 A:随机对照试验的系统评价（各个研究具有同质性18 :高质量的随机对照试验。2A:2B级别研究的系统评价（各个研究具有同质性2B:前瞻性对照研究（或质量略低的随机对照试验2C:结果性研究（大样本分析,群体数据等19 :回顾性对照研究，病例对照研究。4:病例研究（即无对照组的研究X5:专家意见，动物或实验室研究。推荐级别：A:基于1级证据二强烈推荐（标准必须执行B:基于2级或3级证据,或基于1级证据推论二推荐（推荐,应该执行C:基于4
7、级证据，或2级或3级证据推论二建议（选择，可以执行D:基于5级证据，或缺乏一致性、或不确定级别的证据=不做推荐，仅叙述。特别说明：已有指南推荐的陈述但尚无高质量临床研究支持，本共识则作为A级推荐。2 临床建议EGJ是指食管和胃交界区域，是一个区域的定义，而非器官的概念。WHO在消化系统肿瘤分类中将AEG定义为:AdenoCarCinomaSthatstraddlethejunctionoftheoesophagusandstomacharecalledtumoursoftheOesophagogastricjunction,即肿瘤中心位于EGJ上下5cm范围内的腺癌，并且跨越或接触EGJ190
8、目前，AEG的分型有两种主流的观点,即Siewert分型21-21和Nishi分型22o前者是德国学者Siewert于1987年提出AEG分为3个类型其中SiewertII型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上ICm至EGJ以下2cm并侵犯EGJ的AEGo该分型目前被国际胃癌学会和国际食管疾病学会所接受，是较为公认的分型方式。Nishi分型是由日本学者Nishi于1973年提出，该分型只包含EGJ上下2cm范围，根据肿瘤中心位置与EGJ的关系分为5个类型,分别是E（主要位于食管侧EG（偏食管侧XE=G（横跨食管-胃GE（偏胃侧G（主要位于胃侧），该分型包含所有病理分型，并未对腺癌和鳞癌进行区分，且
9、前提要求肿瘤长径4cm,多见于日本国内使用。推荐意见1AEG的分型方式建议选择SieWert分型。SieWert11型AEG是指肿瘤中心位于EGJ以上ICm至EGJ以下2cm,并侵犯EGJ的AEG。证据级别：3推荐强度：Ao专家组赞同率：100%。第11版日本食管癌处理规约14-15L第15版日本胃癌处理规约13、第12版日本食管癌处理规约16和2022年食管胃结合部解剖、病理生理及临床意义京都国际共识23中认为，临床实践中可通过以下几点对EGJ进行判定:（1）内镜检查中食管下段的纵向栅栏状血管，若栅栏状血管难以辨认，可采用胃大弯侧纵向皱裳边缘。内镜检查中对于食管下段的纵向栅栏状血管的辨认，推
10、荐应用白光成像(whitelightimaging,WLI)联合或不联合图像增强内镜系统(image-enhancedendoscopy,IEE)在充气时通过正镜与倒镜相结合的方式进行识别。(2)消化道钢剂造影检查中下段食管最狭窄的区域，如果存在食管裂孔疝或Barrett食管，可采用胃大弯侧纵向皱裳边缘。(3)显微镜下病理观察黏膜层完整且无Barrett食管则鳞柱交界部即EGJ,否则应为包含适当的食管腺体及管腔、双层肌组织或栅栏样血管的区域。虽然EGJ在组织学上非常明确，但需通过显微镜观察手术切除标本后才能判定240因此，在临床治疗过程中，术前精确地判定Siewert11型AEG食管受累长度有
11、一定难度。而食管受累长度直接关系到淋巴清扫范围和手术路径的选择，对于AEG的治疗至关重要。胃镜下可以直接观察到齿线的位置和肿瘤情况，评估食管受累长度；上消化道钢剂造影可以根据食管下端的最狭窄处来判断肿瘤中心的位置与食管受累长度。两种方式各有优势和不足。推荐意见25iewertII型AEG术前优先选择胃镜和上消化道钢剂造影评估食管受累长度。证据级别：5。推荐强度：Ao专家组赞同率：选择胃镜94.7%,选择上消化道钢剂造影60.5%oUICC/AJCC的TNM分期中，关于AEG属于胃癌还是食管癌的界定也出现过变化。第7版AJCC分期中规定，肿瘤中心位于EGJ以下5cm近侧并侵犯食管，应使用食管癌分
12、期25L部分学者对于Siewert11型和In型AEG均按照食管癌进行分期并不认同，且后续的研究结果也表明，单纯采用食管癌分期标准对AEG进行分期并不适合26-290因此,第8版AJCC分期对该争议部分进行了修订，将5cm原则改为2cm原则：即肿瘤中心位于EGJ以下2cm（含2cm）近侧并侵犯EGJ,使用食管癌分期；若肿瘤中心位于EGJ以下2cm以远并侵犯EGJ,则使用胃癌分期902022年，日本食道学会发布的第12版日本食管癌处理规约提出，EGJ癌的TNM分期应根据组织学类型选择,腺癌建议参考胃癌进行分期，鳞癌建议参考食管癌进行分期16O2019版共识曾建议Siewert11型AEG按照食管
13、癌进行分期，但就此问题进行讨论后,本共识专家组赞同率仅43%,故做出修订，结合临床实践，建议Siewert11型AEG按照胃癌进行分期。推荐意见3:SiewertII型AEG按照胃癌进行分期。证据级别：5推荐强度：Ao专家组赞同率：91.4%o手术切缘是衡量肿瘤根治性的关键指标，切缘阳性病人的5年生存率明显低于切缘阴性者30-32oSiewertII型AEG食管切缘的高低决定了手术路径，故有必要确定合理的切缘距离。研究发现，食管切缘阳性与肿瘤分级、大小、浸润深度、有无脉管侵犯和切缘距离等有关330早期文献报道，为保证食管切缘阴性，离体食管切缘距离肿瘤上缘至少68cm34-35;而近年来的研究结
14、果则显示，切缘距离应根据肿瘤分期和大小共同决定。一项来自意大利的多中心回顾性研究探讨了影响AEG术后切缘阳性的危险因素，其多因素分析结果显示，切缘距离2cm是影响CTl期AEG切缘阳性的唯一危险因素(OR=I5.7,P=0.002)330日本一项纳入355例SieWertII11I型AEG病人的单中心回顾性研究中,将离体肿瘤的肉眼观边界和病理近端阳性边界之间的长度差值定义为PM(postivemargin),显示了肿瘤病理性边界向食管近端浸润的距离，研究结果显示，在CTl期Siewert11型AEG病人中，如果肿瘤直径40mm,其最大APM为15mm360推荐意见4对于CTI期SieWertI
15、I型AEG如肿瘤直径40mm,建议食管切缘距离肿瘤上缘1.5cm;如直径40mm,建议食管切缘距离肿瘤上缘2cmo证据级别：3推荐强度：Bo专家组赞同率：91.2%o肿瘤大小和浸润深度决定切缘距离,一项纳入274例cT2期及以上、LaUren分型为肠型的SiewertII型AEG病人的回顾性研究结果显示，在45例切缘阳性的病例中，91%的切缘距离3.0cm,且切缘距离3.0cm是切缘阳性的危险因素330欧洲一项纳入505例SieWertI11In型腺癌病人的回顾性研究中，单因素和多因素分析结果显示，离体食管切缘距离3.8cm是影响预后的独立危险因素37o但由于该研究并未对SieWertII型AEG进行亚组分析难以得到较为精确的在体切除距离。另一项纳入140例经食管裂孔(trans-hiatalzTH)路径切除Siewert11/W型AEG的观察性研究中，多因素分析结果发现，离体食管切缘距离肿瘤上缘2cm是影响预后的独立因素380而日本的一项单中心回顾性研究结果显示，肿瘤直径40mm或呈浸润性生长是APM延长的独立危险因素史t于直径40mm且分期为cT2期及以上的SieWertII型AEG,其离体最大APM为25mm36o因此,本共识建议：对于分期为cT2期及以上的SiewertII型AEG,食管切缘距离肿瘤上缘3cm建议标本离体后，在福
