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1、最新：胰腺术后外科常见并发症防治指南摘要为了进一步规范我国胰腺外科术后并发症的防治，在中华医学会外科学分会胰腺外科学组、中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会的推动下，中华外科杂志编辑部组织相关专家制定本指南。本指南基于推荐意见分级的评估、制定及评价系统，围绕胰瘦、胆屡、乳糜瘦、术后出血、腹腔感染、胃排空延迟等术后并发症的热点问题展开讨论，对现有临床研究的证据等级进行量化评估，并经相关专家多次讨论修改后，形成推荐意见，以期规范我国外科医师针对胰腺术后并发症的围手术期处理，提高防治水平。胰腺手术切除及重建步骤复杂，围手术期并发症发生率高，易累及多个器官，临床表现及严重程度复杂多变。近年来，随着外科
2、技术和理念的进步，除传统的开放手术外，腹腔镜、机器人辅助等微创技术被应用于胰腺良恶性疾病的手术治疗中，患者围手术期的病死率明显下降，但术后并发症发生率仍居高不下，成为影响患者预后的重要因素之一。如何有效地防治术后并发症是胰腺外科领域的热点课题。本指南在中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中国研究型院学会胰腺疾病专业委员会的指导和推动下，由中华外科杂志编辑部组织我国胰腺外科领域的专家，针对胰腺术后外科常见并发症的若干热点问题，结合国内外文献和专家意见，并经多轮专家投票，归纳出46条推荐意见，以为临床胰腺手术并发症的防治提供参考及指导。指南的目标人群本指南适用于接受胰腺外科手术的成人(年龄18岁)患
3、者。指南的使用人群各级医疗机构中从事胰腺疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员及相关教学、科研工作人员。检索策略针对胰腺术后并发症的相关临床问题进行文献检索，检索时间截止至2022年12月。以胰腺切除术(pancreatectomy)、胰屡(pancreaticfistula)、胆瘦(biliaryfistula)、乳糜瘦(chylousfistula)、术后出血(post-pancreatectomyhemorrhage)、腹腔感染(abdominalinfection)、胃排空延迟(delayedgastricemptying)、引流管(intraperitonealdrainage)
4、为检索关键词，检索Medline.EMBase和Cochrane系统评价数据库等综合数据库，共检索到文献21618篇，剔除重复、基础研究、综述等文献后，共得到1729篇临床相关文献。证据级别.推荐意见和评论的说明所有的证据及推荐意见均采用推荐意见分级的评估、制定及评价(gradingofrecommendationsassessment,development,andevaluation,GRADE)系统进行评价，证据级别和推荐强度分级见表1。证据级别仅是决定推荐强度的因素之一，低级别证据亦有可能获得强推荐。表1推荐意见分级的评估、制定及评价的证据质量与推荐强度分级证据质分级丽丽推程强度分级具
5、体描述ffiR*(UR)非常有把握观察值接近n实债强推存明确获益显著大于风SS,或反之中等质（11SR）对观察值有中等把握：观察值有可畿接近其实值，但也有可Ilg差别很大弱推荐利弊不确定或无论质高低的证据均显示利弊相当低质JK(DItK)对观察值的把狐有阳：观察值可能与Jl实值有很大整别条件推荐基于非肉接证Ig或专家意见和峻虻形成的推荐程低质量（IVe）对观察值几乎没有七展：观察值与具实值可能有极大差别同时，通过9分李克特量表量化体现撰写组专家对每条建议的认可程度（1分最低，9分最高）。一致性强度分为强（80%的投票7分）、有条件（65%80%的投票7分）、弱（65%的投票7分）。一胰屡胰瘦指
6、胰腺导管上皮与腹腔或其他空腔器官上皮表面的异常交通，内含源自胰腺富含酶类的液体，与胰肠吻合口漏或胰腺表面损伤有关。具体诊断标准为：术后3d或以后任何流量的引流液中淀粉酶浓度高于血清淀粉酶正常值上限3倍以上，同时有相应临床症状且需积极治疗者。胰瘦的分级方法见表2。2术后腆瘦的分IR依据引IuEH*也WM!3FhmW引ft3n0lflM关。决我费.IR液需及皮9制成内ft对性干IlMMS美伐出。7*K三ftISM次手*MMa知戈KWIUI4bMMXWe亡生化，（三MhAfi三B苦fiB三eA8BBB.不合并官7三M否昌否BB8AA9.SnemBSB3aH长任融间EleU入住射间.包括针对次JiM愧
7、!的（SKfiWCKfMMS.吗内婚外总界.Me.H.心义为m再次、mam析R使用正tun力的物mh临床问题1影响胰瘦的因素推荐意见1：胰十二指肠切除（pancreaticoduodenectomy,PD）术后胰瘦的危险因素包括胰腺质软、胰管直径小、术中出血量多和高危病理学类型（除胰腺癌和慢性胰腺炎外的其他疾病）等1。此外，有研究者认为，体重指数较高和男性也是术后胰屡的危险因素。远端胰腺切除术后胰瘦的危险因素包括离断部位、胰颈较厚、胰管直径小、体重指数高、胰腺质软和手术时间长等2（证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强；孀分：84%）。临床问题2PD术后胰屡风险评分推荐意见2:胰屡风险评分
8、（fistulariskscore,FRS）及其衍生的多种胰瘦风险评价系统可准确预测PD术后胰屡的发生（证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强;&导分：80%）。评论：2013年美国学者提出的FRS应用较为广泛，包括胰管直径、胰腺质地、病理学类型和术中出血4个因素，将胰屡风险分为无风险和低、中、高风险4个级别1。一项纳入5533例PD术后患者的多中心研究结果证实了FRS模型对于PD术后胰屡预测的准确率，提示对胰屡风险进行分层有助于围手术期的患者管理3。近年来，在FRS基础上又发展出多种胰屡风险评价系统，各具特点（表3）,如ua-FRS模型在腹腔镜胰十二指肠切除术的应用效果较好4,FRS-D
9、PC模型则结合了PD术后早期检验指标的变化5。临床实践中应注意结合本中心特点，合理选择不同的评价系统。3M*”！9.PD术后胰瘦风险评分不适于胰体尾切除(distalpancreatectomy,DP),建议开展多中心研究，制定出专门针对DP的胰屡预测体系。临床问题3如何选择胰肠吻合方式推荐意见3:依据术者的经验选择最熟悉的胰肠吻合方式(证据质量：高；推荐强度：强;一致性强度：强；Of导分：92%)。评论：目前文献报道的胰肠吻合方式众多，主要包括胰管-黏膜和套入式吻合两大类，其他改良术式多以此两类吻合方式为基础。一项纳入6项随机对照研究(randomizedcontrolledtrialzRC
10、T)的Meta分析结果显示，胰管-黏膜与套入式胰肠吻合的胰瘦发生率相似，分别为14%和10%6。但一项针对质软胰腺的高危患者进行的亚组(n=61)RCT研究结果显示，套入式吻合胰瘦的发生率低于胰管-黏膜吻合组7o既往多项研究报道了Blumgart吻合可降低术后胰瘦的发生率8,9,但一项RCT研究结果显示，Blumgart吻合并未降低术后临床相关胰屡(clinicallyrelatedpostoperativepancreaticfistula,CR-POPF)的发生率10o因此，不同胰肠吻合方式对胰屡发生率的影响，仍需要大规模、多中心的高质量RCT进一步验证，现阶段术者可根据经验及熟悉程度选择
11、。临床问题4术中置入胰管支架能否降低PD术后胰瘦发生率推荐意见4:术中置入胰管支架可降低胰瘦高危患者PD术后临床相关胰瘦的发生率(证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；网导分：72%）。评论：总体而言，术中置入胰管支架不能降低PD术后胰瘦的发生率，但是需要结合患者的胰屡风险进行分层分析。根据2016年国际胰腺外科研究小组（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS）的声明,对于行PD的胰瘦高危患者，推荐术中置入胰管支架以减少CR-POPF的发生12一项纳入158例PD患者的RCT研究结果也显示在胰屡高危患者中置入支架可以降低CR-
12、POPF的发生率15。因此，推荐PD术中（特别是胰瘦高危患者）置入胰管支架。临床问题5预防性使用生长抑素及其类似物能否降低胰瘦发生率推荐意见5-1:预防性使用生长抑素及其类似物可降低具有胰屡中度和高度危险因素患者PD术后临床相关胰屡的发生率（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；口导分：76%）。推荐意见5-2:目前无证据表明预防性使用生长抑素及其类似物可以降低远端胰腺切除术后胰瘦的发生率（证据质量：中；推荐强度：弱；一致性强度：有条件；网导分：72%）。评论：预防性使用生长抑素及其类似物是否降低胰屡发生率仍存在争议。究其原因，一方面不同研究对胰屡的定义及分级存在差异。另一方面，影响
13、胰屡的风险因素众多，难以在不同风险因素均一化的基础上，探讨生长抑素及其类似物对胰瘦的影响。2021年中华医学会外科学分会胰腺外科学组及中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会对199例PD术后胰屡中危患者进行前瞻性RCT研究。试验组和对照组在胰腺质地、病理学类型、胰管直径和术中出血量方面具有可比性，所有患者术中均留置腹腔引流管。结果表明：预防性使用生长抑素可降低胰瘦中危患者PD术后CR-POPF发生率25%比13%,P=0.032)16o对于胰瘦高危患者，中华医学会外科学分会胰腺外科学组及ISGPS均推荐预防性使用生长抑素及其类似物，以减少胰瘦发生率。21个欧洲胰腺外科中心联合开展的多中心随机对照
14、试验DISPACT(20062009年，n=352),以及海德堡欧洲胰腺中心开展的DlSeOVER试验(20102014年，n=152)的探索性分析均显示,生长抑素及其类似物未能降低DP术后胰屡的发生率17。由于胰瘦受多重因素的影响，未来有必要开展基于胰瘦危险因素分层的高质量临床研究，以利于研究结果在不同机构中进行比较，进一步明确生长抑素及其类似物对降低胰瘦的作用。临床问题6器械闭合与手工缝合相比，可否降低远端胰腺切除术后胰屡发生率推荐意见6:远端胰腺切除术中使用闭合器或手工缝合处理胰腺残端后，两者胰瘦的发生率无差异(证据质量：高；推荐强度：强；一致性强度：强；孀分：92%)。评论：DlSPA
15、CT研究结果显示,手工缝合组(n=175)和器械闭合组(n=177)的术后胰屡发生率分别为28%和32%(P=0.56)o使用闭合器并未降低DP的术后胰瘦发生率17。Kawai等19随机对比了62例胰腺残端行胰肠吻合与61例使用器械闭合的受试者，显示B、C级术后胰屡发生率分别为16.4%、9.7%(P=0.201)。2021年一项多中心RCT研究结果显示,DP术后CR-POPF发生率分别为：加强器械闭合组11%(6/56),常规器械闭合组16%(8/50)(P=0.332)20o另一项纳入122例患者的单盲随机RCT研究结果显示加强器械闭合组和常规器械闭合组的CR-POPF发生率分别为16.5%和27.1%(P=0.15)21o这两项研究结果提示，加强器械闭合与常规器械闭合CR-POPF发生率也无明显差异。临床问题7胰腺厚度和质地是否影响远端胰腺切除术中闭合器的使用推荐意见7-1:胰腺厚度过大时不推荐使用器械闭合(证据质量：中；推荐强度：强；一致性强度：强;&导分：84%)。推荐意见7-2:胰腺质地过硬时不推荐使用器械闭合(证据质量：低；推荐强度：弱；一致性强度：
