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1、特殊部位置管术操作要点一、锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管难度较大，穿刺风险高，并发症多，常见的有气胸、血气胸、出血后不容易止血。因锁骨下静脉置管后感染、血栓概率高，临床上不推荐锁骨下静脉置管作为血液透析通路。但在下列情况中可选用锁骨下静脉置管：1.置管需要留置超过2周时间。2 .严重的充血性心力衰竭患者不能平卧，颈内静脉置管困难。3 .双下肢严重水肿，股静脉置管困难。锁骨下静脉置管操作步骤与股静脉置管类似。患者取仰卧位,头低脚高位，头后仰15。30oo选择锁骨下途径，穿刺点为锁骨中、内1/3交界处，锁骨下方0.4Cm处进针，针与皮肤呈15,针尖指向胸锁关节，穿刺深度34cu二、经皮右无名静脉穿刺
2、置管无名静脉穿刺技术主要应用于麻醉医师建立麻醉通路时的选择，针对血液透析患者，国际上的研究极少，仅有的报道主要以个案报道为主。1996年，APSner等人最早报道了无名静脉穿刺技术应用于4名血液透析患者，这4名患者均存在锁骨下静脉的闭塞与颈内静脉的重度狭窄或闭塞，医师以盲穿的方法将胸锁乳突肌胸骨头外侧缘0.5Cnl左右方向作为进针点，以平行于矢状面及与冠状面呈30。40。进入，顺利置入了双腔导管，术后无论是手术相关还是长期预后均未见明显的并发症。此后，对类似患者也有个别病案报道成功地进行了无名静脉穿刺。目前的研究推荐以胸锁乳突肌两侧头肌之间的区域作为进针点。据称这样的进针点可以较为轻松地进入无
3、名静脉。现在仅有的数篇相关文献缺乏大样本量的分析，多以病案报道的形式刊出。FaIk等人纳入的33例患者的研究是目前全球最大样本量的相关分析。该研究以超声引导的方式进行右无名静脉穿刺，所有患者手术均取得了成功。手术并发症方面，有1例患者在操作过程中不慎穿入了动脉，但经超声血管成像立刻发现,予以了及时的处理，并未造成严重后果。经过长期随访，其长期导管相关感染率为每100导管天0.41次。尽管如此，仍然与近来报道的导管感染率相当。不过研究表明，超过一半的患者因为不再需要透析而拔除。总的来说，无名静脉穿刺技术拥有安全、有效、易行，并发症少的特点，是未来解决长期血液透析患者血液透析通路问题的可靠选择之一
4、，值得进一步的研究与探索。三、经皮上腔静脉穿刺置管对于血管通路耗竭的患者，最后的选择往往是手术，但手术风险高、创伤大，急需有效的替代办法。上腔静脉作为主要的中心静脉，是较为理想的通路末端定位点之一。当患者上腔静脉各主要属支血管资源耗竭时，是否能通过直接穿刺的办法进入上腔静脉是研究的热点。近年来，通过不断探索和努力，华西团队接连运用直接上腔静脉穿刺技术成功解决了数例血管通路耗竭的患者。这项技术的相关案例接连在世界范围内血管及介入领域顶级杂志上以个案形式发表。接受治疗的患者均未出现明显的手术并发症，随访6个月以上血液透析充分性仍能较好地保持。然而,该技术目前并未有大样本量的研究进行系统的有效和安全性分析，需要进一步探索论证。
