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1、甲状腺肿瘤病人的护理难点及对策概述甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤之一，女性多见。症状为颈前正中肿块，随吞咽活动，部分病人还有声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多。甲状腺良性肿瘤很常见，在颈部肿块中约占50%。一般无明显症状，当瘤体较大时，会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(thyroidcarcinoma),极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤，甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。手术切除是各型甲状腺癌的基本治疗方式，包括甲状腺本身的手术和颈淋
2、巴结清扫术。只要确诊为甲状腺分化癌(乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌)，应行全甲状腺切除术。对于甲状腺分化癌有淋巴结肿大者，应行颈淋巴结清扫术。除手术治疗外,辅助治疗包括应用核素、甲状腺激素和放射外照射等。护理难点及对策一、术前护理难点及对策难点1全身状况评估解析：甲状腺是位于人体颈部气管两旁，具有合成、贮存和分泌功能的器官，其分泌的甲状腺激素对于人体正常生理功能的调节十分重要。甲状腺肿瘤一般早期无明显症状，随瘤体逐渐增大，甲状腺功能会受到影响，病人会出现全身症状，瘤体较大时甚至会压迫气管、食管、神经等，影响周围器官的功能，甚至出现严重并发症。术前进行全身评估有利于了解疾病情况，帮助判断有无手术
3、指征，为术后的康复和护理提供参考。对策：1 .详细询问病人发现甲状腺肿块的时间和方式、肿块生长的速度、有无压迫症状和其他表现。2 .询问病人的诊疗经过，了解治疗的方式和效果。3 .询问病人的饮食、睡眠和大小便情况，观察病人的精神状况。4 .询问病人的出生地和生活环境、婚姻和生育情况，了解其幼年时是否接受过头颈胸部X线照射治疗。5 .了解病人日常生活是否规律，有无烟酒嗜好、特殊的饮食喜好或禁忌等。6 .了解病人有无其他的肿瘤病史及家族史。7 .触诊评估颈部有无肿块及其性质、大小、韧性、活动度等。8 .实验室检查测定甲状腺功能和血清降钙素，有助于诊断髓样癌。9 .影像学检查测定甲状腺大小，了解肿块
4、的位置、大小、数目，以及与周围组织的关系，有无气管移位或狭窄等。10 .协助医生完善血常规、生化、心电图等检查及麻醉评估，排除手术禁忌。二、术后护理难点及对策临床病例病人，女，28岁，因“甲状腺恶性肿痛”住院，在全麻下行“甲状腺右叶及峡部切除十右侧中央区淋巴结清扫术”。术后第1天，病人神志清楚，半卧位，体温正常，颈部伤口无渗血渗液，血浆引流管通畅在位，引流出血性分泌物约50mL。自述有颈部紧绷感及刺痛，有吞咽梗阻感和吞咽疼痛，疼痛评分3分。难点2卧位与活动解析：甲状腺手术过程中强制性的颈过伸位可引起一系列脑血管的病理生理变化，造成脑缺血缺氧、肿胀、颅内压增高，如果术后再继续平卧，病人会感到全身
5、不适、头痛、头晕、烦躁不安。长期平卧位腰椎虽不受体重的影响，但各椎体之间的肌肉韧带长期处于伸展位，会产生酸困感，降低病人的舒适度。术中及术后由于长时间卧床不动，加上手术应激，病人容易发生血流动力学改变，导致静脉血栓栓塞症的发生。术后应鼓励病人早期下床活动，以预防血栓及加速康复。对策:1 .全麻术后清醒的情况下即抬高床头取半卧位，有利于降低手术切口的张力，促进切口积液的引流，有利于呼吸，减轻头部胀痛。2 .术后早期尽量避免大幅度活动颈部，变换体位时用手托住病人头颈部，如医嘱有颈部制动或特殊体位要求，应指导病人勿活动颈部，告知颈部制动的原因，避免并发症的发生。3 .术后当天病人卧位休息，术后第1天
6、起可下床逐步活动，步行eiOOOm,达不到步行标准者床上屈伸膝关节1520分钟，3次/天，以后逐渐增加活动量。4 .根据医嘱及病人伤口恢复情况，指导病人渐进性行颈部功能锻炼，行5分钟颈部前屈、旋转和回环等活动，再行颈部放松运动，23次/天，1530分钟/次，预防颈部伤口挛缩。注意应适度活动，避免颈部剧烈活动，有不适应立即停止活动。难点3引流管的护理解析：头颈外科术后留置引流管可促进创面分泌物充分引流,控制感染，促进伤口愈合。重大手术后因麻醉、疼痛等导致病人出现烦躁不安、意识不清、床上翻身等，可能致使引流管脱落。术后做好引流管护理非常重要，可有效避免非计划拔管，减少重置管率，减少院内感染的机会。
7、对策:1.术后返回病房应妥善固定好引流管，防止其脱落。使用高举平抬法固定好管路，加强巡视，胶布潮湿、卷边、黏性下降时，及时更换，并有效固定。2 .根据引流管的不同类型妥善固定引流管及引流袋，位置不可过高或过低，避免引流管移位、脱出，防止逆行感染。3 .避免引流管折叠、扭曲、受压，定时挤压，保持引流通畅，如引流不畅应查明原因并给予相应处理。4 .观察并记录引流液的性质及量，如有异常情况，及时通知医生。5 .认真做好非计划拔管风险评估，低度风险每周评估一次，中度风险每周评估两次，高度风险每24小时评估一次，高危病人床头及腕带应做好清晰标识，提醒值班护士注意观察及交接班。6 .对病人及家属做好健康教
8、育，告知留置引流管的目的和重要性，做好心理护理，使病人及家属知晓并积极配合。难点4并发症的观察及预防1 .出血的观察及护理。解析：术后出血是甲状腺手术最严重的并发症，通常发生在术后24小时内，最常发生在术后68小时。甲状腺术后出血的常见原因包括干呕、呛咳、屏气动作、血压升高、甲状腺实质血管增生、自身存在出血倾向等。出血过多容易导致病人出现休克和心脏停搏，甚至导致病人死亡。(1)密切观察生命体征，观察伤口敷料及引流液的颜色、性状及量。出现颈部伤口敷料有较多渗血或负压引流24小时引流量大于500mL或1小时内大于100mL,即为出血，应立即通知医生，及时处理。(2)观察颈部是否肿胀、呼吸是否通畅，
9、如有异常及时通知医生。(3)更换颈部敷料，给予加压包扎，颈部制动。(4)及时遵医嘱正确使用止血药。(5)保持静脉通道通畅，补液、交叉配血、备血。(6)如出血严重，应紧急手术止血。2 .伤口感染的观察及护理。解析：伤口感染是头颈外科手术后的常见并发症。伤口感染、愈合不良等会影响病人治疗效果，同时还会在不同程度上延长病人住院时间，严重者还可诱发各种感染性疾病及器官功能衰竭,导致休克及死亡。因此，积极预防头颈外科手术后伤口感染，确保病人伤口良好愈合至关重要。对策：(1)密切观察病人伤口情况，当颈部伤口出现异常分泌物，伤口周围红、肿、疼痛明显，局部皮温高时，提示有感染发生,应立即通知医生并协助处理。(
10、2)严格无菌技术操作，规范局部换药。(3)根据分泌物细菌培养结果，遵医嘱正确使用敏感抗生素。(4)保持敷料清洁干燥，浸湿或污染后及时更换。(5)必要时局部使用六合丹等中药外敷。3 .喉返神经损伤的观察及护理。解析：喉返神经损伤主要由手术中切断、缝扎、挤压或过度牵拉喉返神经所致，也有少数由血肿压迫或瘢痕组织的牵拉所致。常为单侧内支损伤，表现为声音嘶哑、饮水呛咳，绝大多数是暂时性的，经23周即可自行恢复。双侧损伤表现为失声、呼吸困难甚至窒息，应及早手术。对策：(1)密切观察病人呼吸情况、有无气紧或活动后气紧现象，发现异常立即通知医生处理。(2)密切观察病人发音、吞咽功能，麻醉清醒后鼓励病人说话，了
11、解其发声情况，判断有无声音嘶哑或语调降低。(3)注意观察病人饮水和进食情况，鼓励进食便于吞咽的流质饮食，克服吞咽不适的困难，逐步过渡为半流质饮食及软食。(4)单侧喉返神经损伤病人声带活动障碍，声门关闭不全，其健侧声带发声时超过中线并接触患侧声带，从而改善发音，可指导病人进行发音练习。发音练习方法：病人用同侧四指按住喉结两旁向中线靠拢，并同时发“啊、哦”等颤抖单音；双侧损伤则可采用“弹唇练习”，双唇闭合并用气息冲击双唇使其颤动，发出“嘟嘟”声。该练习可用于声带按摩，帮助康复。（5）对于双侧喉返神经损伤病人，应根据其呼吸情况选择手术时机，并做好病人及家属的健康宣教。4 .手足抽搐的观察及护理。解析
12、：手术时甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐。手足抽搐多发生在术后13天。对策：（1）术后注意询问病人面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感。一旦产生症状，可适当控制饮食。限制摄入含磷较高的食物，如坚果类（核桃、榛子、花生、开心果等）、动物内脏（猪肝、猪腰、猪心等）、海产品（海带、紫菜、海苔等）、动物瘦肉（瘦猪肉、瘦牛肉、瘦羊肉等）、菌类（蘑菇等）、蛋黄等。指导病人选择高钙低磷的食物，如绿叶蔬菜、水果、乳类和乳制品、豆类和豆制品等。（2）加强血钙浓度动态变化的监测。（3）症状轻者，口服钙片和维生素D3,症状较重者，
13、口服双氢速变固醇油剂，可迅速提高血钙浓度。抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20mLo5 .甲状腺危象的观察及护理解析：甲状腺危象多发生于术后1236小时，是术后严重的并发症，主要表现为高热、脉快、大汗、烦躁不安、澹妄甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。对策：(1)应严密观察病人体温、脉搏、血压、意识的变化。(2)若体温超过38.5T,脉搏每分钟120次以上，病人有烦躁、遭妄、呕吐、腹泻、大汗、昏迷等，应给予物理降温、吸氧和静脉补液以保证水电解质平衡和酸碱平衡，按医嘱给予碘剂、激素、镇静剂及冬眠合剂等。(3)对病人及家属行健康宣教、心理护理，嘱咐其保持情绪稳定，积极配合治疗护
14、理。(4)保持病室环境整洁安静，减少噪声等不良刺激。难点5后续治疗指导解析：甲状腺癌手术会破坏部分甚至全部甲状腺功能，导致术后病人生活质量下降，容易出现不同程度的心理问题。颈部术后容易出现颈部肌肉僵硬、组织粘连，活动受限。行颈淋巴结清扫术会对斜方肌造成不同程度的伤害，术后容易导致患侧肩下垂。行甲状腺癌近全或全切除者，因甲状腺素缺乏，容易发生甲状腺功能低下和肿瘤复发。因此，甲状腺手术后的后续治疗及健康指导对于促进病人康复及提高生活质量十分重要。对策:1 .甲状腺癌病人术前应做好心理一社会状况的评估，评估患病后是否存在焦虑、病人对自我形象的接受程度及家庭社会对病人的支持程度。术后应指导病人调整心态，保持乐观情绪，积极配合治疗及正确面对疾病。2 .为促进颈部功能恢复，术后应指导病人在切口愈合后逐渐进行颈部功能锻炼，行淋巴结清扫术后应指导病人在伤口愈合后即开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。3 .甲状腺全切除者应遵医嘱坚持终身服用甲状腺素制剂，以防甲状腺功能减退和抑制促甲状腺激素（TSH）分泌。术后需行放射性核素及放射外照射治疗的病人应遵医嘱按时治疗，治疗前应停服甲状腺激素及禁碘3周，使TSH水平明显升高，以提高放射性碘治疗的效果。4 .病人出院后应指导其定期随访，复查颈部、肺部及甲状腺功能等，若发生颈部肿块、结节或异常应及时就诊。
