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1、痛风患者的护理技术【概述】痛风（gout）是单钠尿酸盐（monosodiumurate）沉积于骨关节、肾脏和皮下等部位，所引发的急、慢性炎症和组织损伤，与喋吟代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。其临床特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石的形成，严重者可导致关节畸形及功能障碍，并常伴有尿酸性尿路结石。【病因及流行病学】（一）病因痛风根据病因在临床上分为原发性和继发性两类，其中原发性痛风占绝大多数。由于先天性喋吟代谢紊乱或尿酸排泄减少所致的痛风称为原发性痛风。有家族病史发生痛风的风险更高，属多基因遗传缺陷，除极少数是先天性喋吟代谢酶缺陷外，绝大多数病因
2、未明。常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压动脉硬化和冠心病等聚集发生。继发性痛风主要由于肾脏疾病致尿酸排泄减少，骨髓增生性疾病及放疗致尿酸生成增多，某些药物抑制尿酸的排泄或高喋吟饮食等多种原因所致。（一）流行病学痛风见于世界各地区，在我国痛风的患病率较以前也有明显升高，我国痛风的患病率为034%2.84%,多见于中老年男性、绝经期后妇女，发病高峰在4050岁，近年来青年人发病率有上升趋势，可能与生活方式和饮食结构的改变有关。【发病机制及病理】(一)发病机制1 .高尿酸血症(1)尿酸生成增多：尿酸是喋吟代谢的终产物，主要由细胞代谢分解的核酸和其他喋吟类化合物以及食物中的喋吟经酶的作用分解而来。人体内尿
3、酸由内源性和外源性两种途径产生：外源性尿酸来源于食物，约占人体尿酸总量的20%；内源性尿酸主要来源于核甘酸分解代谢，约占80%o所以，高喋吟膳食和体内核酸的大量分解均可导致血尿酸的升高。(2)尿酸排泄减少：尿酸主要通过肾脏排泄，肾脏对尿酸的排泄通过肾小球的滤过、分泌前的重吸收、肾小管的主动分泌及分泌后重吸收来调节，其中以肾小管对尿酸重吸收为主。原发性痛风患者80%90%的个体具有尿酸排泄障碍。2 .高尿酸血症和痛风当高尿酸引起急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏改变时，称为痛风。仅有高尿酸血症或高尿酸血症合并尿酸性肾石病不属于痛风的范畴。并非所有的高尿酸血症都会发展成痛风，部分患者的高尿酸
4、血症可持续终生却无痛风性关节炎发作。当血尿酸浓度超过416molL时，则容易形成针状结晶而析出，引起痛风性关节炎及关节损害。通常高尿酸血症的程度越重、持续时间越长，引起痛风发作的概率越高。(二)病理1.痛风性关节炎尿酸盐结晶可以通过激活吞噬细胞、炎性体、ToLL样受体等途径介导痛风性炎症反应。尿酸盐结晶沉积介导的炎症反应，是因尿酸盐结晶可趋化白细胞，在关节滑囊内尿酸盐沉积处可见白细胞显著增加并吞噬尿酸盐，然后释放白三烯B4(LTB4)和糖蛋白等化学趋化因子，在细胞内引起一系列炎症反应。尿酸盐还可以刺激单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞释放白介素1(IL-1)、胶原酶、前列腺素E2(prostagl
5、andinE2,PGE2)等，进一步促进炎症反应。3 .痛风石痛风石是长期持续高尿酸血症引起组织损伤的结果，是痛风的特征性改变。长期尿酸盐结晶沉积形成的异物结节即痛风石。4 .痛风性肾病是特征性的病理变化之一，表现为肾髓质和椎体内有小的白色针状物沉积，周围有白细胞和巨噬细胞浸润。5 .痛风性骨病变痛风石造成局部骨损害，与尿酸盐或磷酸二氢盐密切接触的成骨细胞相互黏附，从而改变成骨细胞的正常功能，使得骨形成减少，骨吸收功能增强。【诊断要点】(一)临床表现高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾脏改变。(一)实验室检查1.尿酸排出增多5天限嘿吟饮食后，24小时尿尿酸3.57mmol(600mg),
6、尿中出现尿酸盐结晶和红细胞。6 .血尿酸水平增高成年男性血尿酸值为208416mmolL(3.57.0mgdl),女性为149358mmolL(2.56.0mgdl),绝经后接近男性。血尿酸存在较大波动，应反复监测。7 .关节液或痛风石内容物检查在偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸盐结晶。8 .电子计算机X线体层显像(CT)与磁共振成像(MRl)检查CT扫描受累部位可见不均匀的斑点状高密度痛风石影像；MRl的Tl和T2加权图像呈斑点状低信号。9 .X线检查急性关节炎期可见非特征性软组织肿胀；慢性期或反复发作后可见软骨缘破坏，关节面不规则，特征性改变为穿凿样、虫蚀样圆形或弧形的骨质透亮缺损。【治
7、疗】（一）原发性痛风的治疗1.一般治疗调整生活方式，限制高喋吟食物，鼓励患者多饮水，控制总热量摄入，保持理想体重等。2.急性关节炎期治疗急性期休息，避免外伤，受凉，劳累。药物选择：秋水仙碱、非畜体类抗炎药（如呻喙美辛、布洛芬、蔡普生、保泰松等）、糖皮质激素，关节疼痛剧烈时可口服可待因或肌肉注射哌替唾。3 .间歇期及慢性关节炎期治疗生活方式调整，维持血尿酸正常水平，减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。目前临床应用的降尿酸药物主要有抑制尿酸生成药（别喋醇）和促进尿酸排泄药（苯溟马隆、丙磺舒）两类，均应在急性发作缓解2周后小剂量开始，逐渐加量，根据血尿酸的目标水平调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持
8、。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时合用两类降尿酸药物。降尿酸治疗目标为血尿酸维持在357molL以下。（二）继发性痛风的治疗治疗原发病，余同原发性痛风的治疗。【主要护理问题】1.舒适的改变：疼痛与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关。4 .生活自理能力下降与痛风发作和关节畸形导致患者活动能力下降有关。5 .躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。6 .知识缺乏与患者缺乏疾病相关饮食、运动、用药和关节保护等知识有关。【护理目标】（1）关节疼痛缓解或消失。（2）对于生活自理能力下降的患者要做到满足患者生活所需，外出检查有专人护送。（3）掌握低喋吟饮食原则。（4） 了解疾病的发展
9、过程及诱因，以避免痛风的急性发作。并向患者讲解痛风用药注意事项和关节保护等知识。【护理措施】(一)饮食护理1 .限制瞟吟摄入量(1)急性期：严格限制喋吟摄入，食物中的喋吟量控制在IOo150mgd;蛋白摄入控制在lg(kgd)；脂肪摄入控制在50gd,提高糖类的含量(60%左右)，如各种精制大米、玉米面、面粉等主食，糖类可以促进尿酸的排出。(2)慢性期：减少喋吟摄入，选用喋吟含量低的食物，如白菜、青椒、洋葱、青菜、苏打水、梨、蜂蜜、核桃等。避免食用动物内脏、沙丁鱼等喋吟含量高的食物。2 .限制每日总热能(1)痛风患者应该控制体重，每日总热量比正常人减少10%15%,应限制在12001500kc
10、ald,不可每餐吃得过多、过饱。减肥以每月l2kg为宜，但不要采取饥饿疗法，因饥饿疗法会影响肾脏排酸量而导致高尿酸血症或诱发痛风发作。(2)热能应该逐渐减少，减少过度会引起酮症酸中毒,从而诱发痛风的急性发作。病情较重时应以植物蛋白为主，糖类应是能量的主要来源。3 .饮水(1)鼓励患者多饮水，日饮水量应达150OmI以上,保证每日排尿量达20OOmI以上，以增加尿酸的排出。(2)均匀饮水，每小时一杯；不要在餐前半小时或餐后马上饮水，应在餐后th左右，或选择在三餐之间，以免餐后大量饮水引起胃胀，也可指导患者睡前或半夜饮水，以免引起尿液浓缩，而增加尿酸性尿路结石的可能。(3)不宜大量喝浓茶或咖啡等饮
11、料，不宜饮用纯净水,宜选用普通饮用水或淡茶水、碱性饮料；注意合并严重心功能不全、严重肾功能不全和有显著水肿者饮水不宜过多。4 .以碱性食物为主(1)尿酸在碱性环境中容易溶解，使尿液PH维持在6.5左右可以减少尿酸盐结晶的沉积，所以应多食用蔬菜、水果、坚果、牛奶等碱性食物。急性发作期每日可食用蔬菜lL5kg;或者适量水果。(2)采用周期性植物性饮食，如黄瓜日、西瓜日、苹果日等，每周2次，间隔3天。5 .禁酒(1)大量饮酒，可使血清尿酸含量明显升高，诱使痛风急性发作。慢性少量饮酒，会刺激喋吟合成增加，使血清和尿液的尿酸水平升高。(2)痛风患者尤其应该禁饮啤酒，因为啤酒比白酒和葡萄酒含有更多的喋吟。
12、6 .限脂、限盐、限果糖高脂高盐饮食会抑制尿酸的排泄，所以应该选择每天脂肪含量小于50g、食盐含量在2-5g的低盐低脂饮食。果糖可促进喋吟向尿酸降解通路的活化，从而增加血清胰岛素水平及胰岛素抵抗，减少肾尿酸排泄，升高血尿酸水平。而蔗糖代谢分解后一半成为果糖，所以尽量少食蔗糖。7 .注意食品的烹调方法合理的烹调方法可减少食物中含有的喋吟量，如将肉食先煮，弃汤后再行烹调。此外，辣椒及胡椒、芥末、生姜等辛辣调味品均能使神经系统兴奋，诱使痛风急性发作，应尽量避免使用。（二）休息与活动1.环境痛风容易在受凉的情况下发作。温度过低时，尿酸盐更容易沉积在组织内形成痛风结石，引起关节肿痛。因此，要避免受累关节
13、受到寒冷刺激，并保持房间合适的湿度，避免潮湿刺激。8 .休息与卧位痛风急性发作时，除关节红、肿、热、痛和功能障碍外，患者常会伴有发热，应绝对卧床休息。9 .协助生活自理（1）正确评估患者生活自理能力，必要时给予协助。卧床期间协助患者使用便盆，外出时有专人护送（用轮椅）。(2)指导患者使用减轻负重的方法，如拐杖等。尽可能帮助患者恢复生活自理能力，预防跌倒、坠床等意外发生，确保患者安全。(三)对症护理(1)正确评估疼痛的部位、性质和程度，观察用药效果，按医嘱正确使用止痛剂，实施治疗措施。(2)患者由于疼痛，易产生焦虑，可建议患者看书、听音乐等，以分散患者注意力，缓解患者疼痛。(3)痛风石溃破时，要
14、注意维持坏损部位的清洁，避免发生感染。(4)患者疼痛严重时，遵医嘱给予患者镇静、止痛药。(四)用药护理指导患者正确用药，观察药物的疗效，发现不良反应及时反馈给医生、及时给予处理。以下是常见用药的不良反应及处理方法。1 .秋水仙碱口服给药消化道反应较重，若患者一开始口服即出现恶心、呕吐、水样腹泻等严重的消化道反应，可采取静脉给药。静脉给药时应注意可能发生严重的不良反应，如肝损害、骨髓抑制、DIC,脱发、肾衰竭、癫痫样发作甚至死亡。应用时要密切观察患者状态，一旦出现不良反应立即停药。有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用，孕妇及哺乳期间不可使用；治疗无效者不可再重复使用。此外，静脉给药时要特别
15、注意切勿外漏，以免引起组织坏死；注射速度要慢，一般不少于5分钟。2 .苯溪马隆、磺叱酮、丙磺舒可有发热、皮疹、胃肠道反应等不良反应。使用期间，鼓励患者多饮水，口服碳酸氢钠等碱性药物。3 .非幽体类抗炎药要密切注意有无活动性消化性溃疡或消化道出血的发生，此类药物应在餐后服用，以减轻药物对胃肠道的刺激。4 ,使用别嗯醇除有可能出现皮疹、发热、胃肠道反应外，还可能出现肝损害、骨髓抑制等，要密切关注。对于肾功能不全者，使用别喋醇药量宜减半。5 .糖皮质激素要观察其疗效，并注意有无血糖增高、血压增高、消化道溃疡或出血、感染及是否出现反跳”现象；若同时口服秋水仙碱，可防止症状“反跳”。（五）病情观察（1）观察关节疼痛的部位、性质、间隔时间、有无午夜因剧痛而惊醒等。（2）观察受累关节周围组织红肿热痛的变化（皮肤颜色、肿胀程度、皮肤温度）和功能障碍。(3)观察有无过度疲劳、受凉、潮湿、饮酒、饱餐、精神紧张、关节扭伤等诱发痛风急性发作的因素。(4)有无痛风石体征，结石的部位，有无溃破，有无症状。(5)观察药物疗效及不良反应及时反馈给医生，调整用药。(6)观察患者体温的变化，有无发热。(7)监测尿酸、肾功能的变化。(六)心理护理(1)本病反复发作，导致关节畸形
