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1、社会支持评定量表科室床号姓名性别年龄住院号评定日期评估人员评定结果1、您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？A一个也没有Bl-2个C3-5个D6个或6个以上2、近一年来您（只选一项）：A远离他人且独居一室B住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起C和同学、朋友或同事住在一起D和家人住在一起3、 您与邻居（只选一项）：A相互之前从不关心，只是点头之交B遇到困难可能稍微关心C有些邻居很关心您D大多数邻居都很关心您4、 您与同事（只选一项）：A相互之间从不关心，只是点头之交B遇到困难可能稍微关心C有些同事很关心您D大多数同事都很关心您5、 从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内画）每项从无/极
2、少/一般/全力支持分别计1-4分A夫妻（恋人）B父母C儿女D兄弟姐妹E其他成员6、 过去，在您遇到紧急情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：（有几个来源计几分）（1）无任何来源（2）下列来源：（可多选）：A配偶B其他家人C亲戚D朋友E同事F工作单位G党团工会等官方或半官方组织H宗教、社会团体等非官方组织J其他（请列出）7、 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：（有几个来源计几分）（1）无任何来源（2）下列来源：（可多选）：A配偶B其他家人C亲戚D朋友E同事F工作单位G党团工会等官方或半官方组织H宗教、社会团体等非官方组织J其他（请列出）8、 您遇到烦恼时的
3、倾诉方式：（只选一项）（1）从不向任何人诉说（2）只向关系极为密切的1-2人诉说（2）如果朋友主动询问您会说出来（3） （4）主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解9、 您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）（1）只靠自己，不接受别人帮助（2）很少请求别人帮助（2）有时请求别人帮助（4）有困难时经常向家人、亲友求援10、对于团体（如党团组织、宗教组织、工会等组织）组织活动：（只选一项）（1）从不参加（2）偶尔参加（3）经常参加（3）主动参加并积极活动注：总分：即十个条目计分之和1、客观支持分：2、6、7条评分之和2、主观支持分：L3,4,5条评分之和3、对支持的利用度：8,9,10条评分之和一般认为：1020分：获得的社会支持较少；2030分：具有一般的社会支持度；3040分：具有满意的社会支持度
