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1、糖尿病足的预防与护理糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受害，其主要临床表现为足溃疡和坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，更因为其高昂的治疗费用和治疗难度，已作为糖尿病最严重并发症之一，成为糖尿病患者致残、致死的重要原因。【发病机制】由于糖尿病患者长期受到高血糖的影响，下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降，血管内容易形成血栓，并集结成斑块，而造成下肢血管闭塞、支端神经损伤，从而造成下肢组织病变，引起肢体血管的自主神经病变，使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因
2、局部感觉障碍，微小的病变不能及时得到发现和治疗，导致伤口迅速扩展。神经病变还可引起足部小肌肉萎缩，由于长期无对抗性牵拉，形成爪状足趾（特别是第三、四及五趾）。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有脐月氐形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使患者在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。糖尿病足的高危因素(1)病史：以往有过足溃疡或截肢；视力差；老年;吸烟；肥胖；血糖控制差；合并肾病变等。(2)神经病变：感觉、运动功能障碍。
3、(3)血管状态：间歇性跛行、静息痛、足背动脉搏动明显减弱或消失。(4)皮肤：颜色呈暗红、发紫；温度明显降低；水肿；指甲异常；骈月氐；皮肤干燥；足趾间皮肤糜烂。(5)骨/关节畸形：鹰爪趾、榔头趾、骨性突起、关节活动障碍。(6)外伤性：鞋袜不合适、赤足走路、滑倒/意外事故、鞋内异物。(7)个人及社会经济因素：独居的生活状态；社会地位低、经济条件差、不能享受医疗保险；顺从性差；缺乏教育等。【诊断要点】(一)临床表现1 .足部表现皮肤干而无汗、发凉、颜色变暗或苍白灼痛、肢端刺痛、麻木、感觉迟钝或消失，感觉异常如袜套样、踩棉花感、鸭步等，足外形改变如弓形足、槌状趾、鸡爪趾等，关节畸形如夏科关节，骨质破坏
4、发生病理性骨折，足溃疡等。2 .Wagner分级法糖尿病足临床表现常用Wanger分级法来划分，具体如下：O级：有发生足溃疡的高危因素，目前无溃疡。I级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。II级：较深的、穿透性溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。III级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。IV级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)。V级：坏疽影响到大部分或全足坏疽。(一)辅助检查1 .IOg尼龙丝(Semmes-Weinsteinmonofilament)检查触觉2 .皮肤温度检查3 .足底压力测定专用仪器。4 .周围血管检查(1)扪足背动脉、胫
5、后动脉、胭动脉搏动。(2)踝动脉.肱动脉血压比值(ABD)o(3)彩色多普勒超声检查。(4)血管造影：磁共振血管造影、DSA血管造影。(5)关节和骨的X线检查。【治疗要点】5 .全身治疗(1)控制高血糖、血脂异常、高血压，改善全身营养不良状态和纠正水肿(2)处理周围神经病变，扩张血管和改善微循环。(3)抗感染治疗。6 .局部治疗(1)溃疡换药。(2)手术治疗：血管搭桥术，支架植入，截肢，干细胞移植。(3)血管内超声消融技术。【主要护理问题】1 .舒适的改变与皮肤受损和糖尿病神经病变有关。2 .皮肤完整性受损与局部形成皮肤溃疡有关。3 .生活自理能力下降与患者活动能力下降有关。4 .有受伤的危险
6、与患者活动能力下降有关。5 .预感性悲哀与疾病疗效缓慢和治疗效果差有关。6 .营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。【护理目标】(1)患者能积极配合治疗和护理，各项代谢紊乱得到纠正。(2)溃疡逐渐愈合。【护理措施】(一)预防糖尿病足的发生1,加强足部日常护理(1)保证病室环境、床单及患者皮肤的清洁。(2)改善局部血液循环，防止患部受压，抬高患肢,卧床时注意勤翻身，以减少局部受压时间，必要时使用支被架。因动脉供血不足而引起的溃疡，指导患者做患肢运动练习是促进患肢血液循环的有效方法。(3)合理饮食，改善全身营养状况，鼓励患者进食高蛋白、高维
7、生素饮食。贫血者轻症可进食含铁量高的食物，重症应间断输血。限制高脂饮食，荤素搭配，少食辛辣，饮食坚持清淡原则。(4)运动前后应进行足部检查。7 .日常预防(1)每天检查双足，观察是否有皮损、水疱，足趾间是否有糜烂等，必要时可借助镜子。(2)经常洗脚，用干布擦干，尤其是足趾间；洗脚时水温要合适，低于37C,一般主张由家属先用手试温，手感到水温合适即可，患者本人可用手肘试温。(3)不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部。(4)避免赤足行走或赤脚穿凉鞋、拖鞋行走。(5)避免自行修剪脱胭或用化学剂来处理骈月氐或趾甲。(6)足部干燥时可使用油膏类护肤品，但避免用于足趾间。(7)选择浅色、袜口松、吸水性好
8、、透气性好、松软暖和的袜子，不穿有破损或有补丁及高过膝盖的袜子；每天换袜子。(8)选择鞋尖宽大、鞋面透气性好、系带、平跟厚鞋；穿鞋前先检查鞋内是否有异物或异常，不穿过紧的或有毛边的鞋或袜子。(9)水平地修剪趾甲，有视力障碍者，请他人帮助修剪。(10)避免足部针灸、修脚等，防止意外感染。(11)戒烟。(12)每年至少进行1次足部的专科检查。8 .糖尿病足病预防5大关键要点(美国ADA推荐SP原则)(1) Podiatriccare专科医护人员定期随访和检查。(2) Protectiveshoes具有保护功能的舒适鞋，须有特定足够的深度。(3) PreSSUreredUCtior有压力缓解作用的鞋
9、垫，甚至个性制作鞋垫。(4)Prophylactiesurgery预防性外科矫形手术。(5) Preventiveeducation患者和医务人员的预防知识教育。(一)糖尿病足筛查筛查重点是糖尿病足危险因素。1 .糖尿病足的危险因素(1)以往有溃疡、穿透性的足底溃疡和截肢病史者。(2)间隙性的跛行者。(3)足部的畸形，还包括有受压点胶质层增厚、爪样趾、平足。(4)足部感觉能力减弱或丧失：温度辨别、疼痛和(或)震动感消失(至少两者)。(5)有周围血管病变的证据。(6)视力差，老年。(7)吸烟。(8)肥胖。(9)合并肾病变。2 .筛查的方法和注意事项(1)观察足部皮肤的颜色和营养状况，检查皮肤有无
10、破损。(2)触诊患者足部皮肤的温湿度和足背动脉、胫后动脉搏动。(3)神经系统检查。1) IOg尼龙丝(Semmes-Weinsteinmonofilament)检查：1Og尼龙丝一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾，患者此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。准确使用IOg尼龙丝测定的方法：在正式测试前，在检查者手掌上试验23次，尼龙丝不可过于僵硬；测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤，施压力使尼龙丝弯曲约1cm,然后去除对尼龙丝的压力；测定下一点前应停止23秒;测定时应避免骈服；建议测试的部位是大足趾，跖骨头1、2、3和5处。如测定10
11、个点，患者仅感觉到8个点或不足8个点，则视2点以上异常。如测定3个点，患者有一点无感觉就视为异常，2）压力测定：国外已经研究出多种测定足部不同部位压力的方法，如MatScan系统、Foot-Scan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有否足部压力异常。3）其他检查：音叉振动觉检查、肌电图检查、各种腱反射检查等。（4）周围血管检查1）扪足背动脉、胫后动脉、胭动脉搏动。2）踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）：又称踝肱指数，
12、是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为0,9L3。ABIVO.4为重度缺血，患者容易发生下肢（趾）坏疽。3）彩色多普勒超声检查。4）血管造影：磁共振血管造影、DSA血管造影。（5）其他检查：关节和骨的X线检查、皮肤温度觉检查等。(三)糖尿病足伤口的护理1.伤口的观察大小，深度，潜行，组织形态，渗出液的量、颜色、气味和形状，伤口周围皮肤或组织状况等。2.伤口的测量(1)伤口大小：伤口的长度应沿着身体长轴方向测量，宽度沿着与长轴垂直的方向测量，测量表面最长、最宽处。(2)伤口深度：先用无菌棉签探查伤口基底的各个部位，选择在最凹的伤口基底部，用直血管钳水平皮肤夹住棉签，测量棉签顶部至血
13、管钳的距离为伤口的深度。3 .局部创面的处理(1)根据不同的创面，选择换药方法。(2)根据伤口选择换药敷料，敷料应具有透气、较好的吸收能力，更换时避免再次损伤。(3)伤口的换药次数根据伤口的情况而定。(4)溃疡创面周围的皮肤可用温水、中性肥皂清洗,然后用棉球拭干，避免挤压伤口和损伤创面周围皮肤。(5)每次换药时观察伤口的动态变化。(6)观察足部血液循环情况，防止局部受压，必要时改变卧位或使用支被架。(7)必要时，请手足外科专科医生协助清创处理。(四)心理护理(1)尊重接纳患者，注意倾听患者的主诉。(2)评估患者心理压力的来源和程度，给予疏导，必要时请心理治疗师会诊。(3)向患者讲解疾病和治疗的相关知识，取得患者合作。(4)取得家属的合作和支持。(5)成功病例的现身说法。【特别关注】(1)糖尿病慢性并发症的筛查。(2)糖尿病足的预防。(3)糖尿病的皮肤护理。【前沿进展】(1)患者采用自己的骨髓干细胞注入肌内，促进肌肉神经细胞的生长，建立侧支循环，改善DF症状。(2)自体富血小板凝胶是富含血小板的血浆加凝血酶,氯化钙激活形成凝胶状物质，能明显促进溃疡组织修复和再生，促进溃疡愈合。
