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1、经外周穿刺中心静脉导管置管术(PICC)出为中心静脉压检测和完全胃肠外营养使用的重要通道。出广泛应用于静脉化疗、长期输入高渗性液体和刺激性药物的患者，可保护血管不受损伤。2操作悭序评估Q)患者的年龄、体重、病情、诊断、输液目的、出入量、心肺肾功能及营养状况等。既往有无PICC置管术史，是否紧张，是否了解置管的目的及是否愿意配合。(2)既往用药情况、对药物的依赖、对输液的认识。有无过敏史。(3)了解静脉走向及静脉情况,有无切开或疤痕，穿刺可供选择的静脉有：肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。了解这些静脉条件是否适合置管，或穿刺部位有无感染和损伤，穿刺侧肢体是否肿胀Fb准备(1)患者准备：嘲？Picc输
2、液的目的，取舒适体位。输液前排空大、小便。与患者及家属谈话，签属PICC置管同意书。(2)护理人员准备：(需助手一名)着装整齐、洗手、戴口罩。物品准备：治疗车上备治疗盘、手消毒剂。治疗盘内：PICC导管包(内备有可撕裂套管针、硅胶导管、孔巾1条、治疗巾2条、Ioml注射器2支、75%酒精、碘伏、敷料、胶布、止血带、纸尺、纱布、镜子及小剪刀、皮肤保1户齐1)无菌手套2付，生理盐水IOoml,正压密闭输磷头1个。告知(1)经外周深静脉置管(PlCe)目的和优点：反复静脉输注刺激性药物(化疗)、静脉高营养(TPN)、输入血液制品及患者外周静脉条件差或需要长期输液时采用的深静脉给药的方法。于靖腔与织相
3、容t邺好，确根时间保留；折留置的管腔在Ifll管内较深,因此不易脱出，活动较方便，保证输液安全及有效治疗。(2)经外周静脉置入的中心静脉导管属于有创操作，术前应由主管医生向患者及家属讲明置管的目的及可能出现的并发症，征得同意并签字。由于该项操作属于无菌操作，因此病室内需减少人员流动，除操作者外，其他人员请在病室外等候。(3)术前向患者及家属简述操作过程及需要配合的注意事项，如注射局麻药处有酸胀感，置管过程中可能有一过性心律不齐等，以减少患者紧张，利于穿刺配合。(4)PICC穿刺成功后护理人员会并随时观察穿刺部位有无红肿及外渗现象，定期为患者更换穿刺部位的敷料，患者要注意保持穿刺部位的清洁、干燥
4、。PICC穿成功后，需做X线检查确认导管的位置，护理人员会每日测量并记录患鹊刺上肢的臂围。如果在输液过程中，穿刺部位出现疼痛、肿胀的情况均属异常现象，应及时向护理人员反应。每天输液完毕后，护理人员会做封管处理(使用可来福接头者除外),以保证输液管腔的通畅。术后24小时内穿点需用弹力绷带加S包扎，减少上肢活可做松解的活,并抬高患肢。(7)置管后，患者不要做剧烈运动,防止管道脱出，更衣时注意不要将导管钩出或拔出。穿衣时，先穿患根依袖，再穿健侧衣袖。脱衣时，先脱健侧衣袖，后脱患侧衣袖。洗澡时穿刺部位用无菌透明敷料固定，再用保鲜膜包裹局部后进行洗澡。注意穿刺部位不要浸泡于水中。万一穿刺部位有水渗入，请
5、告知护理人员，更换敷料。Fb实施Q)嘱患者排尿，取平卧位。(2)选择静脉：在预期穿刺部位上扎止血带，评估患者的血管状况，选择合适的静脉，贵要静脉为最佳穿刺血管，松开止血带。(3)测量定位：将手臂外展90。，测量导管尖端所在的位置。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第3肋间；锁骨下静脉测量法:从预穿刺点沿静脉走向量至右胸骨切迹，再减去2cm0测量上臂中段周径(臂围基础值)，记录测量结果。以供测量可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。(4)建立无菌区：打开PlCC无菌包，戴手套；准翻案帽、抽吸生理盐水；J曙烧第巾垫在患者手臂下。消毒穿刺点：按照无菌原则消毒穿刺点，消毒
6、范围是穿刺点上下各IOCm(直径20cm)两侧到臂缘；先用乙醵清洁脱脂，再用碘伏消毒。待两种消毒剂自然干燥；穿无菌手术衣，更换手套；铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区。(6)导管准备：将正压密闭输液接头排气，将抽好生理盐水的注射器接T型管处，冲洗导管以弹导丝时稣J安全，抽导丝，匕断测量静长度多退1cm,根臧懂长度剪去多领导管/能管护套裂开IOcm左右。(7)穿刺：扎止血带，实施静脉穿刺，穿刺进针角度为15o30o,直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入导入针，确保导入鞘管的尖端也处于静脉内，再送套管。(8)撤离针芯：松开止血带，用左手食指压住穿刺针座以防导管滑出静脉，用中指压住穿刺针套管尖端处的静
7、脉以防回血，同时散针芯。(9)送管：用镜子夹住导管头端送套管，动作要轻，以免损伤导管。(IO)退外套管：当导管进入1015cm时，可退穿刺外套管，用左手指压穿刺外套管前端静脉固定导管，将弱附套管从穿点退出，继续Jl赌穿点后退远离穿点。撕?矽卜套管针，注意要远离穿刺点并切勿将导管脱出。(12)送管：密缓慢瞬续三导管，当导管尖端到肩部(约20Cm)时，让患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管顺利进入上腔静脉，送导管至导管的需点(皮肤)标记处。(13)撤出导丝：左手,轻轻手拉导丝，注意遇到Pfi力时不要用力拉导丝，否则伤导皆嗝丝，如导B飕，暂停鹦丝，将导审各导管和*丝卮时退出此，再试着撤敢，可重
8、复这个方法直至导丝撤出，完全撤出导丝后将退出的部分导管送入静脉。(14)封管:用抽好生理盐水的注射器抽回血后冲洗管腔，接正压密闭输液接头，用生理盐水封管。(15)消毒：打开孔巾，再次酒精纱布消毒穿刺点，涂皮肤保护齐(I。(16)固定：将皮肤处的导管放成S形，第一胶布固定圆盘，用一块/W少布放在穿刺点的上方,将理嬲斗边缘与圆盘先侪，覆晾，第二条胶布作交叉固定，第三条胶布再，固定延长管部分。(17)定位：X线透视以确定导管位置。(18)感谢患者的配合。(19)整理记录并签名。出穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，有无切开或疤痕，嘱患者放松，以免引起血管痉挛。l穿刺可供选择的静脉有时正中静脉，贵要静脉、
9、头静脉，如这些静脉条件较差或穿刺部位有感染和损伤禁忌穿刺。出乳腺癌术后患侧臂的静脉禁忌穿刺，有出血倾向的患者要慎重。出PICe导管不能用于抽血。Fb免疫功能低下的患者容易感染,应加强观察和护理。出穿刺时尽量避免损伤血管的外膜，避免韧带和神经损伤。穿刺时应尽量避免损伤静脉内膜，静雕膜异搬感，腐旌戚F有60幅骊瓣，横导S螂踵S,可TS输比边三S或中Uh血带使血管充盈。小儿注意避免穿刺动脉。出融后的第T24JW寸更换嬲斗，每周1-2次翻哽换蝌,每周更换一次正压密闭断雌头。F输液前用生理盐水冲导管，输液后用生理盐水20ml以脉冲方式封管。由导管堵塞的处理：(1)洗手去掉正压密闭输液接头，用IOmI空注
10、射器，尝试回抽一下，如果可以回抽，抽回凝块，并用20ml生理盐水冲洗导管，更换正压密闭输海妾头。若不能鼬，可用三通开关迪妾PICC管，旁路接Ioml空针筒，直路接ft含B襦襦液的IOml锚Sf,殿晦农度为500iuml)o快，由瀚抽吸，再关弯路开关，由直蹈JA獭酶毓，再关总开关，保留30分钟。30分钟后，尝躺回血，女噪还是无心以同样方涛J入獭酶溶液，必要B劲吠翩酶浓度，直至导管再通。(6)导管通畅后，回抽5ml血，以确保抽回所有药物和凝块。(7)取下刚才回抽血液的注射器,换上一个抽有20ml生理盐水的注射器，接上正压密闭输液接头冲洗导管。(8)拔管(9)准确记录置管长度，管头S达位置、外露长度
11、、左右测臂围，随时评价穿刺部位情况如渗血、肿胀、皮肤过敏等。4不良反应及处理醐Rj出血(1)预防有熟练的穿刺技术的护士进行操作，掌握适宜穿刺指征。对使用了具有明显骨髓抑制的药物及时采取有效预防出血的措施，置管后及时用沙袋加压穿点l-2h,24h内应限制臂部的活动，以及加强局部观察。严格无菌操作都有助于减少和防止穿刺局部出血。(2)处理措施轻度出血更换穿刺敷贴，限制术肢的活动。中度出血更换敷料，并用纱袋局部压迫至渗血停止，并注意观察术肢未端血液循环。严重出血及时拔管，穿刺点加压包扎。FbPlCC堵塞(1)预防QWI三M冲管封管技术，输液过程中要做;中管Q次6h),输液完物寸应及时脉)恸中管(即短
12、暂而急促的一推一停,使冲洗液在管腔内产生漩涡，清洁和漂净管壁。冲洗液余最后Iml时,将针头退出仅留针尖斜面在肝素帽内，再边推冲洗液边退针头，即在推液同时拔出针头，确保封管液充满整个管腔)。庭用正压封W。可来福正压接头的使用。(2)处理措施PlCC管输液不畅时，仔细检查导管是否扭曲、打折，使其滴注通畅即可。号管堵塞怀疑血凝三R栓形成时可用尿激酶溶,导管未完全堵萋寸，用IOmI注射器抽吸稀释的肝素钠溶液(每次2000ml是安全的，对凝血功能无明显影响，一般成人用25-125ml,每次2-5m。或尿激酶(500IUml),推入与导管体积相同的尿激酶溶液15min后回抽药物和凝血块,若未通开可重复推注
13、尿激酶,待导管疏通后加抽5ml静脉血以确保抽出所有药物及凝血块。若导管完全堵塞,可拔除输液器接上预冲好的三通,三通一直臂接导管,另一直臂接0.5万U/ml尿激酶溶液侧臂接20ml变i射先使导管与曙通,回抽注W器活塞35ml,然后迅速使三通两直臂遹产生的负压会使尿激酶溶液进入导整0.5ml15min后回抽出导管中的药物和溶解雕血液。如果不成功,可于30min内每5min回吸1次导管通畅后再以20ml生理盐水以脉;中方式彻底中管。导管阻塞应在6h内处理此时血栓形成时间尚短,对溶栓药物反应较敏感。(一)目的：1 .为患者提供中、长期的静脉输液治疗。2 .静脉输注高渗性、有刺激性的药物，如化疗、胃肠外
14、营养(PN)等。(二)操作方法项目实施要点分值操作准备IO分(1)护士准备：服装整洁、戴圆帽、洗手、戴口罩2(2)用物准备：基础治疗盘、无菌穿刺包、无菌无粉手套2副、外周插入中心导管(PlCe)1套、无菌治疗巾、IOml注射器【支、20ml注射器2支、无菌透明贴膜、垫巾、止血带、胶贴、胶布、卷尺。肝素帽或正压接头1个，生理盐水适量，肝素盐水(250ml+肝素12500U)适量。按医嘱准备药液(用物少一伸口1分)6(3)环境符合无菌操作职业防护要求2评估患者10分(1)评估患者年龄、病情、意识状态、合作程度5(2)评估患者穿刺部位的皮肤，血管情况，出血情况5操作要点70分(I)核对医嘱，签字：由
15、医生负责与患者签署知情同意书2(2)核对解释：携用物至患者床旁，向患者解释操作目的、意义，取得配合，使患者放松，确保穿刺时静脉的最佳状态。认真做好查对。保证严格的无菌操作环境3(3)选择静脉：在预期穿刺部位上扎止血带，评估患者的血管状况，选择合适的静脉，贵要静脉为最佳穿刺血管，松开止血带3(4)测量定位：将手臂外展90,测量导管尖端所在的位置。上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第3肋间；锁骨下静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸骨切迹，再减去2cm。测量上臂中段周径(臂围基础值)，记录测量结果。以供测量可能发生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围5(5)建立无菌区：打开PlCC无菌包，戴手套：准备肝素帽、抽吸生理盐水：将第一块治疗巾垫在患者手臂F4(6)消毒穿刺点：按照无菌原则消毒穿刺点，消毒范围是穿刺点上下各IOCm(直径20Cm)两侧到臂缘；先用乙醇清洁脱脂，再用碘伏消毒。待两种消毒剂自然干燥：穿无菌手术衣，更换手套；铺孔巾及治疗巾，扩大无菌区5(7)预冲导管2(8)穿刺：扎止血带，实施静脉穿刺，穿刺进针角度为15。30。，直刺血管
