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1、肾结核患者的诊疗护理肾结核Crenaltuberculosis）多发生于2040岁的青壮年，男性多于女性，比率为2：1。近年来，平均发病年龄有上升趋势，老龄患者增多。肺结核经血行播散引起肾结核需310年，因此10岁以下儿童很少发生。一、病因泌尿、男性生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核。肾结核绝大多数起源于肺结核、少数继发于关节结核或消化道结核，由结核病灶中的结核分枝杆菌血行感染进入肾引起。二、病理生理根据结核浸润程度可分为“病理性肾结核”阶段及“临床肾结核”阶段。一般人初次感染结核菌后，结核菌经血液播散至肾，主要在靠近肾小球的血管中形成微小病灶。当细菌数量少及机体免疫状况良好
2、时，早期微小结核病变可以全部自行愈合，临床上常不出现症状，称为病理性肾结核，此时机体已被致敏。当机体免疫力低下时，原发感染病灶可重新复发，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核分枝杆菌经肾小管达到髓质的肾小管褛处，由于该处血流缓慢、血液循环差，易发展为肾髓质结核。病变在肾髓质继续发展，穿破肾乳头达到肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核，多为单侧病变。一般所称的肾结核是指临床肾结核。三、临床表现早期常无明显症状及影像学改变，随病情进展可出现不同临床表现，尿频是多数泌尿系统结核患者的早期症状。1.症状(1)膀胱刺激征尿频、尿急、尿痛是肾结核典型症状之一，尿频往往最早
3、出现。多呈渐进性加重，系含有结核分枝杆菌的脓液尿液刺激膀胱引起。病变累及膀胱黏膜发生炎症，初期症状轻微，后期病变累及膀胱黏膜发生溃疡形成膀胱壁的瘢痕挛缩，在膀胱容量小到50mL以下时可出现严重尿频，甚至出现尿失禁现象。(2)血尿是泌尿系统结核常见症状，多数来源于膀胱。多为镜下血尿常继发于膀胱刺激征；也可出现肉眼血尿，是膀胱结核性溃疡出血所致，与膀胱刺激征同时存在，为终末血尿。来源于肾的血尿多为全程血尿，不伴膀胱刺激征。肾出血严重时血细胞凝集块通过输尿管可出现肾绞痛。肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现，但也有血尿作为初发症状者。(3)脓尿多为镜下脓细胞，少数严重者尿液呈米汤样。混有
4、血液时呈脓血尿。尿液中有脓细胞，也可存在结核病菌,但一般细菌培养多呈阴性，称为“无菌性脓尿”。(4)腰痛一般无明显腰痛，少数肾结核病变可出现肾部钝痛或绞痛。(5)全身症状多不明显。在结核菌侵犯其他脏器时可出现对应症状，如累及全身器官时可出现消瘦、贫血、乏力、盗汗等症状。2.体征包块或肿块：少数肾破坏严重，累及肾周围组织，消瘦者可在患侧触及病肾，发生肾积水时可触及囊性包块。四、辅助检查1 .实验室检查尿液检查对肾结核的诊断有决定性意义。尿液多呈酸性、尿蛋白阳性，常规检查可见白细胞和红细胞。尿沉渣涂片作抗酸染色，50%70%患者的尿液中可见结核分枝杆菌。尿结核培养阳性率高达90%,但费时较长，48
5、周。2 .影像学检查对确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案非常重要。(I)B超可作为筛查手段，对于中、晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化者则显示强回声，也容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩。(2) X线有助于了解有无钙化灶及其部位。泌尿系统X线平片(KUB)可见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。静脉尿路造影(IVU)是当前诊断肾结核的有效手段，可了解患侧肾功能、病变程度与范围。典型肾结核X线表现为：早期为肾盏边缘不整呈虫蚀样改变，随着病情进展，肾盏失去杯形，不规则扩大或模糊变形。有干酪样坏死灶时可见空洞影，肾破坏严重而失去功能时，病肾表现为“无功能”，不能显示典型
6、的结核破坏性病变。逆行肾盂造影可以显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。(3) CT和MRI检查对中晚期肾结核能清楚显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变。MRI成像对了解上尿路积水情况有特殊意义。在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断。(4)膀胱镜检查多用于做逆行尿路造影。可见膀胱黏膜炎性充血、水肿、浅黄色结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。膀胱挛缩容量小于50mL或有急性膀胱炎时，不宜做膀胱镜检查。五、治疗原则肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治
7、疗,包括营养、休息、环境、避免劳累等。肾结核的治疗应根据患者全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗。药物治疗是泌尿和男性生殖系统结核的基本治疗手段，原则为早期、适量、联合、规律、全程。手术治疗必须在化疗的基础上进行。1.抗结核化疗适用于早期肾结核。同全身其他部位结核的治疗，联合用药。周期一般较长，多采用6个月的短程疗法，首选药物有叱嗪酰胺、异烟肺、利福平和链霉素等杀菌药物。最好采用3种药物联合应用的方法，降低治疗过程当中耐药发生可能性。并且药量要充分、疗程要足够长，早期病例用药69个月，有可能治愈。2.手术治疗药物治疗69个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下，根据肾结核的病变范围选
8、择手术治疗。肾切除术前抗结核用药不少于2周。(1)肾切除术肾结核破坏严重、对侧肾功能正常时，应切除患肾。对侧肾积水代偿功能不良，应先引流肾积水,待肾功能好转后再切除无功能的患肾。双侧肾结核病变严重呈“无功能”状，抗结核化疗后择期切除病变更严重的一侧肾。(2)保留肾组织的肾结核手术肾部分切除术：适用于病灶局限于肾的一极；结核病灶清除术：适用局限于肾实质表面闭合性的、与肾集合系统不相通的结核性脓肿。现已少选用此类手术。(3)解除输尿管狭窄手术输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水，如肾结核病变较轻、功能良好，且狭窄较局限、位于中上段，可切除狭窄段，行输尿管对端吻合术；狭窄靠近膀胱者，则行狭窄段切除，
9、输尿管膀胱吻合术，并放置双“J”形输尿管支架引流管。(4)挛缩膀胱的手术治疗患肾切除及抗结核化疗36个月，膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的患者，可行肠膀胱扩大术；有后尿道狭窄者可行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造口术。六、护理评估(一)术前评估1.健康史(1) 一般情况患者的年龄、性别、婚姻、职业，有无吸烟、饮酒史。(2)相关因素有无工作劳累、情绪波动等诱发肾结核因素。(3)既往史及家族史有无结核病史，如肺结核，以及患结核病后疾病发展及治疗情况；有无与结核患者密切接触史。2 .身体状况(1)主要症状及体征局部：了解每日排尿的次数、尿量；有无血尿、尿液是否含有血凝块、有无脓尿/脓
10、血尿;触诊有无触及肿大的肾，触痛及疼痛的部位、程度等。全身：了解患者的营养状况和精神状态；有无结核中毒的全身表现；有无肾外结核；有无抗结核化疗引起的脏器功能损害等。（2）辅助检查了解尿结合菌、影像学及其他有关手术耐受性检查的异常发现，重视IVU检查结果。3 .心理-社会状况有无焦虑；患者和家属对疾病相关治疗知识的认知程度和接受情况；患者和家属对疾病治疗的心理及经济承受能力。（二）术后评估1 .手术情况了解患者手术、麻醉方式与效果、病变组织切除情况、术中出血、补液、输血情况和术后诊断等。2 .康复情况评估患者生命体征是否平稳，呼吸状态如何，切口引流是否通畅，引流管固定是否妥当，引流液的颜色、性状
11、及引流量的多少，营养状况是否得以维持或改善等。评估患者术后有无出血、感染等并发症；评估患者术后肾功能情况。七、常见护理问题1.恐惧、焦虑与病程长、病肾切除、担心手术及预后有关。3 .排尿形态异常与结核性膀胱炎、膀胱挛缩有关。4 .潜在并发症出血、感染、肾衰竭、尿樱、肝功能损害。5 .知识缺乏缺乏术后抗结核治疗的相关知识。八、护理目标(1)患者恐惧、焦虑减轻。(2)改善排尿形态异常症状，帮助患者减少因排尿形态异常造成的痛苦。(3)降低术后相关并发症出现的概率或并发症得到及时、有效处理。(4)患者知晓抗结核药物应用的方法、疗程、注意事项等。九、护理措施(一)术前护理1.心理护理患者多因排尿形态异常
12、、担心疾病及预后而出现恐惧、焦虑等不良情绪，护士应主动关心患者，疏导患者情绪，积极解答疑问，做好疾病相关知识宣教，争取患者和家属的支持与配合。6 .一般护理(1)休息与睡眠嘱患者卧床休息，避免劳累。保证睡眠时间充足，精神良好。(2)抗结核药物治疗的护理指导用药，嘱患者遵医嘱按时、足量、足疗程服药，定期检查肝肾功能。使用链霉素时，重视检查患者听力情况，一旦发现异常，立即通知医师。(3)术前准备遵医嘱完善术前检查；术前做好患者清洁，备皮、备血及肠道准备工作。对于肾积水的患者，需经皮留置引流管处理肾积水，待肾功能好转后再行手术治疗，需做好引流管及皮肤护理。7 .饮食护理嘱患者加强营养，饮食宜进食高热
13、量、高蛋白、高维生素及易消化食物，必要时可通过静脉补充营养，以改善营养状态。(一)术后护理1.观察生命体征手术后23小时内，每15分钟测量生命体征1次；脉搏和血压稳定后改为30分钟至1小时测量1次；次日24小时测量1次；生命体征平稳者改为每日测量3次，连续观察1周。定时观察呼吸，防止因麻醉不良反应引起的呼吸暂停。注意观察有无呼吸窘迫，若有异常，立即通知医师。严密观察肢端温度，甲床、口唇及皮肤色泽，周围静脉充盈情况等。若血压持续下降，应考虑是否存在心功能不全、出血、疼痛、组织缺氧或循环血量不足等情况。术后准确记录24小时尿量，若手术后6小时仍无尿或24小时尿量较少，可能发生肾衰竭，及时报告医师并
14、协助处理。8 .体位护理患者麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以免吸入呕吐物、分泌物而致窒息或并发吸入性肺炎。患者麻醉清醒且血压稳定者，可改为健侧卧位，肩及髓部垫枕。9 .休息与活动待患者术后生命体征平稳后，协助患者翻身，取合适体位，避免过早下床。肾切除术后一般需卧床35天，行部分肾切除手术的患者则需卧床12周。10 .预防感染遵医嘱合理使用抗生素，严密监测体温变化，观察有无体温升高，血白细胞、中性粒细胞计数等感染相关指标是否正常。11 管道护理维持管道通畅，无打折，固定妥善，观察引流液的颜色、性状及量，并准确记录。如有异常，及时通知医生。12 .尿樱的观察与护理维持肾窝引流管、双“J”管及尿
15、管引流良好，嘱患者勿憋尿或腹部用力，若出现以上管道的引流量减少、切口疼痛、渗尿、触及皮下有波动感等情况，提示可能发生尿痿,应及时报告医师并协助处理。（三）健康教育1 .康复指导加强营养，注意休息，适当运动，避免劳累，以增强机体抵抗力，促进康复。造疹患者加强自我护理，预防并发症发生。2 .用药指导术后继续抗结核化疗6个月以上，以防结核复发。严格遵医嘱服药，按时足量、足疗程服药，不可随意间断或减量服药、停药，避免因不规则用药导致耐药性而影响治疗效果。同时用药期间，注意监测药物不良反应，遵医嘱定期复查肝肾功能，如出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，及时就诊。勿用或慎用对肾脏有毒性的药物，如氨基糖昔类，磺胺类药物。3 .定期复查单纯抗结核化疗及术后患者都必须重视尿液检查和泌尿系统造影结果的变化。每月检查尿常规和尿结核杆菌。连续半年尿中未找见结核分枝杆菌为稳定转阴。5年不复发即可认为治愈。但如果有明显膀胱结核或伴有其他器官结核,随诊时间需延长至1020年或更长。伴有挛缩膀胱的患者患肾切除后，继续抗结核化疗36个月，待膀胱结核完全治愈后返院行膀胱手术治疗。(四)护理评价(1)患者恐惧、焦虑情绪是否减轻或消失。(2)患者能否维持正常排尿。(3)有无发生并发症或并发症是否及时发现与处理。(4)患者是否能复述抗结核药物的应用方法、疗程、注意事项等。
