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1、胸外科肋骨骨折患者的护理诊疗肋骨骨折在胸部伤中最为常见，占61%90%。多发生在第4第7肋；不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点。作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸和（或）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。按肋骨骨折的根数和每根肋骨折断的处数，可将肋骨骨折分为单根单处肋骨骨折、单根多处肋骨骨折、多根单处肋骨骨折、多根多处肋骨骨折。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。每肋
2、仅一处折断者称为单处骨折，有两处或两处以上折断者称为双处或多处骨折。骨折部位的多少决定了患者的临床表现。一、临床表现不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，骨折断端可刺破肋间血管、胸膜以及肺组织，产生血胸和（或）气胸等并发症。间接暴力如胸部受到前后挤压时，由于肋骨向外过度弯曲，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，可刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。肋骨骨折常见临床表现如下。1.疼痛局部疼痛是肋骨骨折最明显的早期症状，主要由肋骨骨折断端刺激肋间神经引起，在咳嗽、深呼吸或身体转动时加重。2 .呼吸困难因疼痛以及胸廓稳定性受损可
3、使呼吸变浅、咳嗽无力，继而造成呼吸道分泌物增多滞留，引起下呼吸道分泌物梗阻、肺湿变或肺不张导致呼吸困难。特别是当多根多处肋骨骨折时，因肋骨前后端均失去骨性连接，胸痛和胸廓稳定性破坏更为严重，使呼吸运动受限，肺活量及功能残气量(FRC)减少，肺顺应性和潮气量降低，使呼吸困难加重并出现低氧血症。3 .压痛和胸廓挤压试验阳性查体时，骨折处有明显的压痛，有时可触及骨擦音。骨折错位明显时可以触到骨折断端。胸壁疼痛处与其局部压痛点一致，即可确诊为单处肋骨骨折。当用双手分别在胸廓前后部位同时对内挤压时，可引起骨折处胸壁疼痛为胸廓挤压试验阳性，胸部软组织挫伤时试验为阴性。4 .反常呼吸运动当多根多处肋骨骨折时
4、，受累胸壁因失去支持而不稳定形成胸壁软化。当吸气时，胸腔负压增加，软化部分胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，损伤的胸壁浮动凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”（连枷胸）。反常呼吸的程度与呼吸的深度相关。让患者做深呼吸即可确定是否存在反常呼吸。5,低氧血症严重的胸部创伤多并发有肺挫伤，这种肺实质损害的病理生理改变与其他不同原因引起的急性呼吸衰竭基本相似，包括肺毛细血管损伤及其渗透性增加，间质出血、水肿，肺顺应性降低，潮气量及功能残气量减少；肺泡表面活性物质代谢障碍致肺泡萎陷；肺内通气分布不均引起通气/血流比失调，肺内动静脉分流，肺静脉血氧饱和度不足，形成低氧血症。二、辅助检查1.
5、影像学检查胸部X线检查可显示，肋骨骨折线及其断端有无移位而明确肋骨骨折的部位、性质，有无气胸、血胸或肺萎陷等。若骨折位于胸肋软骨交接处，X线检查可能阴性。5 .血气分析对于多发性肋骨骨折，或伴有严重低氧血症者，应进行动脉血气分析，有助于评估病情，以明确有无低氧血症及二氧化碳潴留及其严重程度，诊断是否存在呼吸衰竭并决定进一步治疗。6 .诊断性穿刺行胸膜腔或心包腔诊断性穿刺，可对是否存在气胸、血胸或心包积血有诊断性意义。三、治疗原则肋骨骨折的治疗目的在于减少疼痛，清理呼吸道分泌物、改善肺通气，固定胸廓和防治并发症。1.镇痛镇痛是治疗肋骨骨折的重要环节。给予足够的对呼吸无抑制的镇痛药物，可缓解疼痛，
6、有利于排痰，促进患者呼吸的改善。镇痛的方法包括：口服或肌内注射镇痛药。使用镇痛泵。肋间神经阻滞或硬膜外置管。肋间神经阻滞或痛点封闭有较好的镇痛效果，且能改善呼吸和有效咳嗽功能。可用1%普鲁卡因5mL注射于脊柱旁5cm处的骨折肋骨下缘，注射范围包括骨折肋骨上、下各一根肋骨。痛点封闭是将普鲁卡因直接注射于肋骨骨折处，每处IOmL。必要时阻滞或封闭可每1224小时重复1次，也可改用长效镇痛药。2 .清理呼吸道分泌物，改善肺通气可给予一定祛痰药物、雾化吸入、鼻导管甚至纤维支气管镜吸痰等方法帮助排痰，以维持呼吸道畅通。3 .固定胸廓胸廓固定方法可根据伤情使用不同方法。(1)多头胸带予以固定：对于单根单处
7、肋骨骨折，由于周围组织完整，骨折端少有错位、活动及重叠者，可采用多头胸带予以固定，以减少肋骨断端活动，减轻疼痛。(2)牵引固定法：对于反常呼吸运动可采用牵引固定法，局部麻醉消毒后用无菌布巾钳夹住软化胸壁中央处的肋骨，再固定于牵引支架上，使浮动胸壁复位。对于有开胸探查指征的病例，在术中以钢丝贯穿缝合肋骨断端，效果更佳。4 .呼吸机维护呼吸对于呼吸困难严重患者需立即做气管内插管或气管切开，施行呼吸器机械通气。通过间歇正压呼吸合并呼气末正压通气，可以保持呼吸道畅通、维持患者血氧，同时为胸廓提供机械支持，可抑制反常呼吸运动。5 .并发症的预防肋骨骨折发生气胸、血胸时应予以适当的处理。有些患者伤后即来急
8、诊，气胸、血胸均极轻微，但绝不能轻视，应密切观察，根据患者的症状和体征定时进行胸部X线片复查，必要时安置胸腔闭式引流。四、护理措施由于引发肋骨骨折的原因、作用方式的不同，所造成的病变部位、性质以及其引发的临床表现和并发症各有不同，因此，对于肋骨骨折患者应根据骨折患者的特点，做好如下护理。1.密切观察患者病情，做好各项抢救准备工作(1)密切观察患者的血压、脉搏、呼吸及全身状态的变化，并做好记录。(2)密切观察患者胸部运动情况，及时发现有无呼吸困难和反常呼吸。如有严重的呼吸困难，可能已造成血胸或气胸；如出现呼吸困难、咳嗽、吐血时，就应考虑有可能是肺部受到损伤。上述症状如不及时处理，都会因呼吸和循环
9、功能衰竭而导致死亡。因此应及时通知主管医生并做好抢救准备。(3)观察患者有无皮下气肿，并记录气肿范围，如气肿蔓延迅速，应立即告知医生。使用弹力胸带外固定时要注意松紧适宜，必要时予以调整。6 .保持患者呼吸道的通畅，防止发生肺部感染(1)鼓励患者自行咳嗽排痰；鼓励患者深呼吸，通过有效的主动咳嗽排出痰液。可在患者咳嗽时指导或协助患者用双手按住骨折部位，减少咳嗽时胸壁震动引起的疼痛。(2)痰多黏稠不易咳出时，可采用雾化或口服镇咳化痰的药物，使痰液稀释后，再通过咳嗽动作排出痰液。(3)对咳痰无力的患者及时给予鼻导管或纤维支气管镜下吸痰的方法帮助排痰。7 .密切观察患者疼痛变化，做好疼痛管理肋骨骨折患者
10、均有不同程度的疼痛，肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。有效的镇痛措施，对提高患者舒适度、保持患者呼吸道的通畅，防止发生肺部感染等并发症、提高患者配合治疗信心有积极作用。但不同方法在为患者提供镇痛治疗的同时也会伴随不同程度和性质的不良反应，故使用镇痛治疗过程中，除密切观察患者疼痛变化外，还要做好并发症的观察，出现嗜睡、呼吸减弱、恶心、呕吐、便秘、精神异常等问题时，要及时请示医生，给予及时处理。8 .预防便秘患者常常因为疼痛或限制性治疗使活动量减少，造成便秘的发生，可通过鼓励患者早日下床活动、顺肠蠕动的方向环形按摩腹部、给予高纤维饮食，同时多饮水、多食水果蔬菜等方法，促进肠蠕动，以预防便秘。9 .心理护理护士应加强与患者的沟通，做好心理护理及病情介绍，解释各种症状和不适的原因、持续的时间及预后,关心体贴安慰患者，使患者消除紧张情绪，帮助患者树立信心，配合治疗。
