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1、胸外科血胸患者的护理诊疗胸膜腔积血称为血胸，与气胸同时存在称为血气胸。血胸可由于胸腔内任何组织结构的损伤出血所引起。血胸对肺和纵隔的压迫更加严重。胸膜腔积血后，首先同侧肺受压而萎陷，大量血胸时将纵隔推向健侧，使对侧肺也受压而萎陷，导致呼吸困难和循环功能紊乱，严重者可呈现休克症状。另外，当胸腔内迅速积聚大量血液，超过肺、心包和膈肌运动所起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。血液凝固后，附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化，形成纤维组织，覆盖束缚肺和胸壁，限制胸壁活动幅度。再者，血液是细菌繁殖的良好培养基，若血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，易引致胸膜腔感染形成脓
2、胸。一、临床表现血胸的临床表现与出血量、出血速度以及个人的体质有关。肺组织出血大多数由于肋骨骨折断端刺破胸膜和肺所致,由于破裂的血管小，肺循环血压低，出血处常能被血块所封闭而自行停止，一般出血量不多。肋间动脉或胸廓内动脉破裂，由于体循环动脉血压高，出血不易自行停止，出血量较多。心脏或胸内大血管如主动脉及其分支，上、下腔静脉和肺动静脉破裂，出血量大，伤情重，患者常在短时间内因大量失血而死于休克。血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和患者体质而有所不同。一般来讲，成人血胸量V500mL为少量血胸，500IooonIL为中量血胸，100OmL为大量血胸。对于少量血胸患者，临床上可不呈现
3、明显症状，查体也常无异常体征。中等量以上血胸，出血速度快，短时间即超过100onIL者，则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状。当胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔可引起呼吸困难和缺氧等。查体可呈现气管、心脏向健侧移位，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。出现以下征象应考虑患者可能存在进行性出血：持续出现低血容量休克症状，经补充血容量仍不缓解。胸腔引流血量每小时超过200mL并持续3小时以上。胸腔引流出的血液很快凝固。二、辅助检查1.影像学检查(1)胸部X线检查是最常用的检查：积留在肋膈窦的少量血胸，胸部X线检查可能不易被发现，有时可见到肋膈角消失。血胸量较多者，则
4、显现伤侧胸部密度增大。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔向健侧移位征象。血、气胸病例则显示液平面。(2)胸部B超检查可明确积血的位置与量。2 .实验室检查胸膜腔积血可引起低热，但如患者出现寒战、高热，应穿刺抽液送做细菌涂片和培养检查。若红细胞白细胞计数比例明显增加达100:1,提示可能出现化脓性感染。3 .胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺抽得血液则可确定诊断，抽出血性液体时即可诊断为血胸。若演变形成纤维胸，如范围较大者可出现病侧胸廓塌陷，呼吸运动减弱，气管、纵隔向病侧移位，肺通气量减少。X线检查显示纤维板造成的浓密阴影。三、治疗原则血胸的治疗原则应及时排出积血，促使肺复张，改善肺功能和预防感染。1.密
5、切观察血胸血量很少且无活动性出血倾向时，积血常能迅速被吸收而不残留后遗症，故无须特殊处理4 .留置胸腔闭式引流中等量以上血胸（1000mL以上），应早期安置胸腔闭式引流，可以尽快排出积血和积气，使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用。5 .手术治疗对于胸膜腔进行性出血，则应在输血补液等抗休克治疗的同时，及时施行剖胸探查术，清除血块和积血,寻找出血来源。对胸壁血管出血者，可分别在血管破口的近远端缝扎止血。肺裂伤出血绝大多数可缝合止血，但如为广泛裂伤，组织损伤严重，则须做肺部分切除术。凝固性血胸可在创伤后23日，胸膜纤维层形成后施行剖胸探查术，剥除胸壁和肺表面胸膜
6、上纤维组织板，使胸壁活动度增大,肺组织扩张，改善呼吸功能。6 .其他血胸并发胸膜腔感染者，按脓胸进行治疗。四、护理措施1.备好急救用物血胸患者多以急诊方式入院，且病情较重，因此，护理人员在患者入院时应准备好抢救用物，如胸腔穿刺包、气管切开包、胸腔闭式引流瓶、吸氧管、吸痰管、输液器及各种检测及抢救药品等。7 .密切监测生命体征及尿量血胸患者常常会出现低血容量休克症状，因此生命体征监测尤为重要。患者入院后,立即给予鼻导管吸氧（一般4Lmin）,测量血压，接好心电监护，观察心率，有无心律失常。有条件者监测手指脉搏氧饱和度。开始时每15分钟记录1次生命体征，平稳后改为每30分钟1次，以后视病情变化遵医
7、嘱执行。同时开放静脉通道，便于抢救用药。若患者出现休克症状，应平卧。生命体征平稳后可改用半卧位，头部及上身支高3045。这种体位使膈肌下降在正常位置，有利于通气及胸腔引流。每12小时给患者常规翻身一次或卧气垫床。但严重胸外伤则不宜翻身。8 .密切观察胸腔引流的颜色、量和性质若引流量每小时超过200mL并持续3小时以上且引流出的液体颜色鲜红且很快凝固，说明有活动性出血的可能，应积极做好开胸手术的准备。9 .保持呼吸道通畅，维护呼吸功能由于胸腔内大量积血压迫患侧肺和纵隔，而影响呼吸。因此，护士应在患者入院后及时给予雾化吸入等方法，及时清除口腔和呼吸道分泌物,以保持呼吸道通畅。10 其他对安置胸腔闭式引流的患者，应做好相应的专科护理。
