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1、腹腔镜手术患者的健康指导腹腔镜手术患者术前健康指导(1)入手术室前患者应该做哪些准备？参照入手术室前的常规准备，并根据不同手术部位进行备皮，腹部手术患者尤其注意保持脐部的清洁。术前做好手术标记，腔镜手术标记与普通开腹手术标记有所区别，标记部位一般为手术中置入TrOCar的位置。胃肠道手术患者术前常规胃肠减压。下腹部手术患者术前留置导尿管，排空膀胱，以避免术中损伤膀胱。(2)入手术室前患者家属应该做哪些准备？具体可参照手术前健康指导相关章节。腹腔镜手术患者术中健康指导1)腹腔镜手术常见的麻醉方式有哪些？腹腔镜手术常见的麻醉方式为气管插管全身麻醉，此麻醉方式安全、无痛、肌肉松弛，又可维持循环稳定和
2、良好的呼吸管理，是腹腔镜手术最好的选择。具体可参照麻醉基础知识的相关章节。2)腹腔镜手术常见的手术体位有哪些？腹腔镜手术常见的手术体位有平卧位、截石位、大字位等。(1)平卧位：患者仰卧于手术床上，双上肢外展放于搁手架上，并用约束带固定，或根据手术情况将一侧上肢用中单包裹贴于身侧放置固定，另一侧上肢外展放于搁手架上，并用约束带固定。膝下垫软枕，并用约束带固定；能尾部贴压疮贴防护。常见于腹腔镜的大部分手术。(2)截石位：患者平卧于手术床上，能尾部略超出背板下缘，穿上腿套，双腿放置于腿架上，调整好合适角度，并用约束带固定。在不对患者造成关节、肌肉、神经血管损伤的前提下,最大限度地暴露会阴部。双上肢外
3、展，置于搁手架上并用约束带固定。常见于腹腔镜下结肠、直肠以及子宫手术。(3)大字位：患者仰卧于手术床上，双上肢外展放于搁手架上，并用约束带固定，患者会阴部位于手术床床体与腿板的关节处，将两个腿板外展呈分腿位，双腿分开40。50,切忌过度外展，用约束带分别固定两侧大腿，松紧适宜。必要时于双侧床位安放足托，足托用海绵衬垫。常见于腹腔镜下胃癌根治术。3)什么是腹腔镜手术？(1)腹腔镜手术系统组成：腹腔镜的组成包括光源系统、摄像监视系统、自动气腹机和各种操作器械。腹腔镜镜头是一种带有微型摄像头的器械，腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头插入腹腔内，运用数字摄
4、像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像，对患者的病情进行分析、判断，并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。(2)腹腔镜手术的基本步骤：建立人工气腹：于脐轮下缘切开皮肤ICn1,在气腹针后接空针针管，针管内装有无菌生理盐水，由切口处以45。插入气腹针，若生理盐水顺利流入，说明穿刺成功，针头在腹腔内。取下空针，将气腹针尾端连接气腹管，接C02气腹机，向腹腔内充入CO?形成气腹。此过程中进气速度不超过IL/min,总量以23L为宜。腹腔内压力不超过2.13kPa(16mmHg)。脐部置入观察镜头：
5、腹腔形成气腹后，将气腹针拔出，根据镜头的直径选择置入合适的Trocar,一般直径为IOnIn1,经脐部切口沿原路径置入腹腔，再将气腹管与镜头Trocar相连，维持气腹压力，将镜头送入Trocar内。TroCar穿刺：在观察镜的引导下，完成其他操作孔Tr。Car的穿刺。根据置入器械的不同，可选择不同直径的Tr。Car进行穿刺，一般常用的规格为5mmTrocarIOmmTroCar和12mmTrocaro腹腔镜探查腹腔并完成手术：手术者手持腹腔镜器械，助手移动观察镜头，探查腹腔内各脏器以及病变组织。确定手术方式后，即可借助各类腔镜器械、内镜下切缝器材、超声刀、单极电烧和双极电凝等，完成病变部位的切
6、除与重建。取出腹腔镜：主要手术操作完成后，检查腹腔内无出血及脏器损伤，方可取出腹腔镜,排出腹腔内气体后拔除Trocar,缝合腹部切口，覆以无菌纱布，用胶布固定。(3)什么是人工气腹?腹腔镜手术必须有一个清晰的术野。建立人工气腹，充分暴露手术空间，是目前腹腔镜手术最常用的方法。气腹的建立与维持是腹腔镜手术成功的关键，通过建立人工气腹，使腹膜壁与脏器分开，腹腔扩大以利于手术，而且避免TroCar穿刺入腹腔时损伤脏器。气腹系统由气腹针、气腹机及与气腹针相连的硅胶管和CO2气源组成，气腹机的主要作用为保持腹腔内恒定的气腹压力，腹腔内压力一般固定在13mmHg0因CO2能被迅速吸收和排出，溶解度高，不易
7、发生气栓，且CO2为惰性气体，不易引起其他化学反应，不会引起较多烟雾，不会引起爆炸造成危险,而成为最常用于建立人工气腹的充气气体。缝合腹部切口前虽已排气，腹腔仍可能残留气体而感肩痛和上腹部不适感，通常并不严重，无须特殊处理。(4)腹腔镜手术的优势有哪些？腹腔镜手术是新微创技术：腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。腹腔镜手术对患者的损伤小：腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的刺激和污染。术中以电切、电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底,出血极少，手术结束
8、前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的发生。腹腔镜手术避免了手术后伤疤：腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。缩短患者住院时间：腹腔镜手术因其创伤小、术中对邻近脏器的干扰和影响小，术后23日即可痊愈出院，节省了患者的住院开支。4)常见的腹腔镜手术方式有哪些？(1)腹腔镜下胆囊切除术什么是腹腔镜下胆囊切除术？腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)相对于开腹胆囊切除术的特点在于创
9、伤小、痛苦轻、住院时间短、脏器功能恢复快、没有明显手术瘢痕、安全可靠、术野广阔、术后不需镇痛治疗等。患者采取气管插管全身麻醉，取平卧位，沿脐窝下缘做弧形切口，用IOmmTrOCar穿刺，穿刺成功后连接气腹机以保持腹腔内恒定压力，然后将腹腔镜镜头放入TroCar内进行各点的穿刺，一般穿刺部位在剑突下2cm、右锁骨中线肋缘下2Cnl或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cmo调整患者体位至头高足低位，抬高1020。，身体向左倾斜15,使患者内脏向左下方移位以暴露手术操作空间。切开胆囊管浆膜层，钝性分离胆总管和胆囊动脉，游离胆囊管，在靠近胆囊颈的地方上钛夹，用剪刀在中间剪断，而后找到胆囊动脉并置钛夹剪断，沿胆
10、囊壁剥离胆囊。最后将剥离的胆囊由穿刺孔取出，止血，用生理盐水冲洗腹腔，检查腹腔内无积血和液体后，排出腹腔内的C2气体，拔出Trocar,缝合穿刺点。腹腔镜下胆囊切除术适用于哪些患者？a.有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。b.无症状但有合并症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病，但处于稳定期。c.容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60岁的胆囊结石、巨大结石（直径2cm）、陶瓷胆囊、单发直径lc的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的胆囊息肉、胆囊颈部息肉等。腹腔镜下胆囊切除术的禁忌证有哪些？绝对禁忌证：a.伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者
11、。b.伴凝血功能障碍者。c.出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。d.伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。e.胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊面积小于4.5cm1.5cm,壁厚大于0.5CIn（B超测量）。g.严重肝硬化伴门静脉高压者。h.中、晚期妊娠者。i.伴有腹腔感染、腹膜炎者或伴膈疝者。相对禁忌证：结石性胆囊炎急性发作期；慢性萎缩性结石性胆囊炎；胆总管结石并有梗阻性黄疸；MiriZZi综合征、胆囊颈部结石嵌顿；既往有上腹部手术史；病态肥胖。（2）腹腔镜下胃癌根治术什么是腹腔镜下胃癌根治术？胃癌根治术又称胃癌治愈性切除术，是指原发肿瘤连同转移淋巴结受累、
12、浸润的组织一并切除，无肿瘤残存，从而有可能治愈的手术。而腹腔镜下胃癌根治术是通过腹腔镜的方式进行胃癌根治术，这种术式可对患者腹部情况进行全面的探查，及时发现病变组织，也可以彻底地清除患者淋巴结，可最大限度缩短手术时间，有效改善胃癌症状，而且切口小对患者伤害相对减轻，术后可更快恢复。腹腔镜下胃癌根治术包括腹腔镜下远端胃癌根治术、腹腔镜下近端胃癌根治术、腹腔镜下胃癌根治性全胃切除术。a.腹腔镜下远端胃癌根治术：采用气管插管全身麻醉。取大字位。通常在脐孔处或耻骨上置入IOmmTrOCar,建立气腹并放置镜头，左侧腋前线肋缘下置人12mmTrocar作为主操作孔，脐左5cm处置入5mmTrocar作为
13、辅助操作孔，右侧腋前线肋缘置入5mmTrocar,右锁骨中线平脐偏上置入12mmTrocar。腹腔探查确定病变部位、有无淋巴结和腹腔转移。淋巴结清扫完成以后，即可依据患者病情采取不同的吻合方式，具体阐述如下。i.BillrothI式吻合：清扫完成后，上腹正中取长为46cm的切口，先将十二指肠提于切口外，切断十二指肠；将胃暂时放回腹腔，十二指肠残端放入25mm吻合器蘑菇头后送回腹腔；将胃提出做前壁切口，置入吻合器完成吻合，于预切平面切断胃，完成胃十二指肠吻合。ii.BillrothH式吻合：清扫完成后，腹腔镜下以切割缝合器切断十二指肠，上腹正中取46Cnl长切口，将胃提出腹腔外，以直线切割缝合器
14、或闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外，完成胃空肠吻合。腹腔彻底止血，用灭菌水冲洗腹腔，放置引流管固定，缝合穿刺孔及逐层关闭腹腔。b.腹腔镜下近端胃癌根治术：麻醉方式及患者体位同远端胃癌根治术。以腹腔镜探查腹腔，了解病变的位置、大小、与周围器官的关系，了解淋巴结转移情况及其他脏器的情况，确定肠道切除的范围。离断大网膜，切断胃网膜左动、静脉。患者取左高右低位暴露胃脾韧带，切断胃短动脉，清扫淋巴结后，裸化食管至食管游离度足够吻合。沿肝总动脉暴露胃右动脉并切断，裸化幽门上方及胃窦小弯侧至胃角部。当行联合脾切除术时，先切断脾结肠韧带，再切断脾肾韧带，充分游离胰体、尾部及脾脏。上腹部取78CnI长切口，放入手
15、辅助器，先将脾脏置于腹腔外，完成脾切除及淋巴结清扫。淋巴结清扫完成以后，即可依据患者病情采取不同的吻合方式,具体如下。1.小切口辅助下胃食管吻合：清扫完成后，离断食管，将胃提出切口外，距肿瘤5cm以上横断胃后将其暂时送回腹腔。食管置入25mm吻合器蘑菇头，于胃前壁做小切口，置人吻合器，于后壁穿出，完成胃食管吻合。ii.手助器辅助的全腹腔镜下胃食管吻合：清扫完成后，切开食管右侧1/3,腹腔镜下完成食管右半荷包缝合。取上腹正中切约7cm,安置手助器，将25m吻合器蘑菇头置人腹腔。重建气腹，将蘑菇头置入食管后完成剩余部分的荷包缝合，离断食管。将胃提出腹腔外切断，前壁开口置入吻合器由后壁穿出。重建气腹
16、，腹腔镜下完成吻合，关闭胃前壁开口。C.腹腔镜下胃癌根治性全胃切除术：麻醉方式及患者体位同o应切除大网膜、胃全部、食管下段、十二指肠球部。腹腔镜下探查腹腔，了解病变的位置、大小、与周围器官的关系，了解淋巴结转移及其他脏器情况，确定肠道切除的范围。淋巴结清扫方法可参考远端胃癌及近端胃癌清扫方法。术中以45mm直线切割缝合器切断十二指肠，依据患者病情采取不同的吻合方式，进行消化道重建，具体如下。1.小切口辅助下食管空肠端侧吻合：于上腹正中剑突下方取57cm小切口，提起食管，距肿瘤上缘3cm上以荷包钳离断，置入25m吻合器蘑菇头。游离切断远端空肠，自远断端插入吻合器完成食管空肠端侧吻合，用直线切割闭合器关闭空肠断端,并完成近远端空肠侧侧吻合。ii.全腹腔镜下食管空肠侧侧吻合:清扫完成后，于正前方打开膈肌，于两侧切断膈肌脚。腹腔镜下游离小肠系膜，将游离好
