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1、腔镜下甲状腺手术患者的健康教育一、腔镜下甲状腺手术的基础知识腔镜下甲状腺手术属于微创手术吗？就机体创伤而言，腔镜下甲状腺手术是巨创手术，就心理创伤而言，是微创手术。目前，更倾向于将其归为美容手术。腔镜下甲状腺手术是根据甲状腺肿瘤的大小采用超声刀进行切除术,可分为经乳晕途径的和经锁骨下、胸前壁途径的腔镜下甲状腺手术，其中经胸前壁入路内镜甲状腺手术在我国的临床应用最为广泛。经胸前壁入路内镜甲状腺手术在全身麻醉下通过胸前壁的三个穿刺孔来实施：一个1215mm的纵弧形切口位于乳头水平的右乳内缘，二个5mm的切口位于双侧乳晕上缘。传统甲状腺手术通过颈部一个68cm的横切口进行。两种切除方式相同。腔镜下甲
2、状腺手术的适应证有哪些？综合国内外资料，腔镜下甲状腺手术的适应证主要包括如下方面。(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径大于5cm也可通过腔镜下甲状腺手术切除。(2)甲状腺肿大程度在11度以下的甲状腺功能亢进患者。(3)良性或低级的滤泡性病变。(4)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌等)。腔镜下甲状腺手术的禁忌证有哪些？(1)以往颈部有手术史。(2)巨大的甲状腺肿块(直径5cm)。(3)恶性肿瘤发展快、有广泛淋巴结转移。(4)以往有颈部放射治疗史。(5)甲状腺炎。(6)甲状腺功能亢进。(7)巨大的或多发
3、的结节性甲状腺肿、凝血功能障碍、不能耐受全身麻醉、晚期甲状腺癌等患者也是腔镜下甲状腺手术的禁忌证。腔镜下甲状腺手术常用的路径有哪些？腔镜下甲状腺手术常用的路径有五种：胸骨切迹路径、锁骨下路径、胸骨前路径、腋窝路径和乳晕路径。腔镜下甲状腺手术常用方法和路径的优势与劣势有哪些？胸骨切迹路径和锁骨下路径因主操作孔与病灶较为接近，故无须过多的游离皮瓣，创伤轻，可进行腔镜辅助甲状腺手术，更适合开展腔镜下甲状腺手术，缺点是颈前皮肤仍留下小的切口瘢痕。胸骨前路径、腋窝路径和乳晕路径操作孔与病灶位置较远,故需较多的游离皮瓣，创伤大，但因其切口不在颈部，美容效果佳，尤其乳晕路径美容效果更好。另外，腋窝路径处理对
4、侧病灶较困难，尤其是处理对侧甲状腺的上极。目前，国内乳晕路径应用较多，锁骨下及腋窝路径相对较少，胸骨切迹路径很少应用。国内另有报道，于胸骨切迹下IOCnl处建立操作孔游离皮瓣，与胸骨切迹法相比，切口隐蔽、美容效果佳，与乳晕路径相比无须过多的游离皮瓣，创伤较轻，同样能达到颈胸常显露部位无瘢痕的效果。腔镜下甲状腺手术在临床上的运用是否广泛？腔镜下甲状腺手术首先至少要保证取得与传统手术相同的治疗效果，在此基础上追求最大限度地缩小或隐蔽手术瘢痕，以达到美容目的，所以目前其手术适应证应严格掌握，不能片面追求美容和微创目的而将治疗效果忽略，这是本末倒置的。腔镜下甲状腺手术尚存在以下不足之处。(1)腔镜下甲
5、状腺手术中不能利用触觉来确定病灶的部位及性质。(2)腔镜下甲状腺手术所建立的操作空间范围十分狭小，需要手术医生有熟练的腔镜技术。(3)甲亢的腔镜手术在技术上难度高且危险，存在不易控制的渗血、保留的甲状腺组织缺血、甲状旁腺损伤、神经损伤等问题。(4)甲状腺癌腔镜手术有颈淋巴结清扫困难及此手术方式是否符合肿瘤学原则等问题，使甲状腺疾病的腔镜手术推广困难,尚需技术的进一步提高、器械的改进、大量病例的随访研究和基础研究来解决。相信随着腔镜技术的成熟和专用器械的开发，腔镜下甲状腺手术会更加普及，要求做腔镜下甲状腺手术的患者会越来越多，腔镜下甲状腺手术的适应证会逐渐扩大，腔镜下甲状腺手术将得到更广泛的应用
6、，会使更多的患者受益。腔镜下甲状腺手术与普通甲状腺手术相比优势有哪些？腔镜下甲状腺手术对某些甲状腺疾病不仅达到了与传统手术完全相同的治疗效果，同时由于颈部没有手术切口，胸部手术瘢痕小、部位隐蔽，满足了甲状腺手术对美容效果的要求，并且凭借腔镜的放大作用，使局部解剖结构显露清晰，喉上神经、喉返神经及甲状旁腺都能得到清晰显露，便于术中对解剖结构的辨识。腔镜下甲状腺手术与普通甲状腺手术相比局限性有哪些？腔镜下甲状腺手术与普通甲状腺手术相比存在以下局限性。(1)术者不能对甲状腺进行直接触诊，难以通过触诊来判断甲状腺病变的部位和性质，术中容易遗漏小病变和误切解剖部位不明确的甲状旁腺。(2)需要采用CO2充
7、气法建立和维持手术操作空间，如灌注压过高可引起相应并发症。(3)手术时间较长，手术费用相对较高。(4)皮下剥离范围大，微创优势不明显。二、腔镜下甲状腺手术的术前健康教育腔镜下甲状腺手术术前需要做哪些准备工作？首先要完善各项术前常规实验室检查及各项辅助检查，排除手术禁忌证，同时做好甲状腺功能的监测，避免患者因甲状腺功能亢进引发术中、术后的甲亢危象；B超及CT检查，可明确甲状腺肿块的位置、大小；电子喉镜检查可了解声带的活动情况;气管软化试验检查可了解气管是否存在软化，避免因气管塌陷引起呼吸困难。腔镜下甲状腺手术术前护理要点有哪些？(1)心理护理：患者可能对腔镜下甲状腺手术缺乏了解，对手术安全性和预
8、后存有顾虑，从而产生紧张和恐惧的心理。术前可与医护人员进行充分沟通，了解手术过程和腔镜下甲状腺手术的优越性等，医护人员在给予患者心理支持的同时，还应鼓励患者家属给予患者心理支持，避免各种不良刺激，减少患者激动、易怒等情绪。(2)皮肤准备：由于腔镜下甲状腺手术需要在患者胸前及颈前建立隧道，故备皮范围较传统手术大，上至颈部(或下唇)、下至脐部、左右过腋中线，男性患者需要剃胡须和胸毛，注意腋窝、乳房褶皱、乳晕等部位的清洁卫生。(3)消化道、呼吸道准备：吸烟患者术前禁烟2周，指导其深呼吸及有效咳嗽，以减少气道分泌物，预防术后肺部感染。术前晚餐照常，术前一晚22：OO后至第2天手术前禁饮禁食，保证充足的
9、睡眠。(4)体位训练：根据术中特殊体位要求，指导患者进行体位训练，嘱患者每天进行颈部过伸运动510次，以适应术中颈部过伸或术后颈部不适症状。三、腔镜下甲状腺手术的术后健康教育腔镜下甲状腺手术的并发症有哪些？(1)皮下淤斑和皮下气肿：可以给予压迫，以减少渗血，如使用沙袋。也可用背带，通过颈胸肩背部的捆绑包扎来减少术后渗血，对于已经发生的皮下淤斑，可以采取先冷敷后热敷的方法进行处理。(2)出血：由于手术操作空间狭小，术区解剖结构复杂，腔镜下术野容易被出血污染而影响操作。(3)甲状旁腺和神经损伤：甲状旁腺和喉上神经、喉返神经位于甲状腺背侧被膜外，位置深，难以清晰显露，对其损伤主要见于甲状腺病灶位于腺
10、体深部的病例，由于过于追求病灶的扩大切除，甲状腺背侧被膜保留不足，导致误伤。此外，由于超声刀的热凝结作用，对其邻近0.5CnI范围内的组织具有损伤作用，因此，过于靠近背侧被膜的持续凝结操作有损伤包裹在周围组织内部的甲状旁腺和神经的可能。(4)皮下脂肪液化：由于游离皮下间隙的范围较大，相对于开放手术，腔镜下甲状腺手术发生皮下脂肪液化的概率升高，但如处理得当一般多可避免。(5)中转为开放手术：一般常见的中转原因为大量出血、术野不清、深部解剖结构无法辨别、粘连严重、恶性肿瘤。腔镜下甲状腺手术术后护理要点有哪些？(1)体位：取去枕平卧位，待患者全身麻醉清醒后抬高床头30。45。，取半坐位，有利于减轻疼
11、痛、有效引流和保持呼吸通畅。(2)伤口的观察：观察伤口敷料是否干燥、皮下组织有无血肿、伤口有无开裂等。(3)管道护理：手术后患者常规会留置伤口引流管、吸氧管及导尿管，所有管道均应做到妥善及保持通畅，防止扭曲、受压、脱出。特别应密切观察伤口管引流液的颜色、性状和量；保持吸氧装置连接正确，防火、防热、防油、防震；保持静脉输液通道通畅，穿刺点周围无红肿、渗血渗液；记录24h尿量及尿液的颜色、性状；病情危重随时可能发生病情变化及气管软化试验阳性者床旁备吸痰装置及气管切开包，保持吸痰装置各管道处于功能状态。(4)饮食：术后6h后可先饮温开水，如无呛咳、恶心、呕吐方可给予半流质饮食，后根据患者的耐受程度逐步过渡到软食、普食。食物宜软烂易消化，食物种类要多样化，首选高维生素、富含优质蛋白及膳食纤维的食物，如新鲜的水果、蔬菜、瘦猪肉、菌类等，要控制含磷较高的食物，如牛奶、蛋黄、鱼等。饮水有呛咳的患者指导其抬头进食，弯腰低头吞咽，即可顺利进食进水，食物性质以固体食物及较浓稠软食为宜。忌浓茶、咖啡等兴奋性饮料以及辛辣刺激的食物。
