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1、膀胱癌患者治疗的健康教育膀胱癌（bladdercarcinoma）是泌尿系统肿瘤最常见的恶性肿瘤之一。组成膀胱的各种组织都可发生肿瘤，上皮细胞发生的尿路上皮癌、鳞状细胞癌、腺癌占全部膀胱肿瘤的95%以上。其男性发病率为女性的34倍。城市居民膀胱癌死亡率远高于农村。我国膀胱癌发病率呈逐年增高趋势，近15年来平均增长速度为68.29%。膀胱癌好发年龄为5170岁，发病高峰为65岁，30岁以前较罕见。一、病因（一）职业暴露一些芳香胺类的化学物质经皮肤、呼吸道或消化道吸收后,自尿液排出。其代谢产物作用于尿路上皮而引起肿瘤，因尿液在膀胱内留置的时间最长，故膀胱癌发病率最高。这些致癌物质多见于染料工业、皮
2、革业、油漆工、金属加工及有机化工等相关工作。（二）吸烟多年研究发现吸烟与膀胱癌明显相关，吸烟者比不吸烟者发病率高24倍。据统计1/3以上的膀胱癌患者有吸烟史。香烟内含有许多致癌物质，包括芳香胺、联苯胺、2-蔡胺等。（三）其他长期慢性感染，结石刺激，埃及血吸虫病等是膀胱癌的高危因素。应用非那西汀类止痛药物与尿路上皮癌相关，有报道用药累积量高达2kg时可有致癌危险。有报道长期服用环磷酰胺，其降解产物丙烯醛的累积可导致膀胱癌。子宫颈癌放疗后的患者发生膀胱癌移行细胞癌的危险性可增加24倍。此外家族史也是膀胱癌的主要危险因素，有报道显示患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍。二、临床表现（一
3、）血尿绝大多数膀胱癌患者首发症状是无痛性肉眼血尿。有大于80%的患者可出现，多为全程，间歇性发作，也可表现为初始血尿或终末血尿。（二）膀胱刺激症状肿瘤坏死、溃疡、合并炎症形成感染时，患者可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。长期不愈的“膀胱炎”应警惕膀胱癌的可能。（三）其他当肿瘤浸润肌层时可出现疼痛；因肿瘤较大发生在膀胱颈部或血凝块形成时容易堵塞尿道形成尿潴留；膀胱肿瘤位于输尿管口附近时影响上尿路排空，可造成患侧肾积水。晚期膀胱肿瘤患者有贫血、水肿、下腹部肿块等症状，盆腔淋巴结转移可引起腰能部疼痛和下肢水肿。三、治疗(一)手术治疗(1)经尿道膀胱癌电切或激光切除术：适用于单个或数目不多、不超过
4、2cm、带蒂浸润或黏膜下层的乳头状肿瘤或癌。(2)膀胱部分切除术：适用于局部浸润的广基肿瘤，尤其是离膀胱三角区或颈部较远者。(3)全膀胱切除术：适用于恶性程度较高、浸润较深、体积较大、数目较多位于膀胱底部或膀胱颈部的肿瘤。(4)全膀胱根治性切除术；肿瘤已经超过膀胱之外，疑有盆腔脏器或盆腔淋巴结转移患者可选用。(二)化学治疗(1)局部化疗：膀胱内化疗药物的灌注，适用于保留膀胱的患者，消除残余肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。常用的化疗药物有丝裂霉素、表柔比星、叱柔比星、米托葱醍等。(2)全身化疗：主要用于术前的新辅助化疗、术后辅助化疗、转移性膀胱癌等。常用的化疗药物有顺粕、吉西他滨、紫杉醇等，一般
5、使用联合化疗方案。(三)放疗Tl期表浅性膀胱癌，放疗可达到根治和保留器官的效果，是标准治疗方式。对于T2期浸润性膀胱癌的患者，采用以放疗为主的综合治疗不但可以保留膀胱，治疗后5年生存率也接近膀胱癌根治手术的水平，即使手术复发也有挽救性手术的机会。对晚期或有全身转移的膀胱癌可做姑息放疗。(四)局部生物免疫治疗目前临床主要是卡介苗的灌注治疗，其他还包括干扰素、白细胞介素-2、钥孔虫戚血蓝蛋白等其他免疫调节剂。四、健康教育(一)健康教育要求1.教育内容的要求(1)责任护士教会患者本病的病因及发病机制、治疗方法、用药知识、行为训练知识。(2)责任护士每日向患者提出12个疾病相关开放式问题,并检查各项治
6、疗完成情况。(3)责任护士能教会患者相关行为训练、心理暗示疗法。2.教育方法的要求(1)责任护士必须使用语言教育的是疾病知识、治疗知识、护理知识及出院指导。(2)责任护士演示床上排泄训练、疼痛评估训练等。(3)提供膀胱癌知识专题讲座、个体化指导。3 .提供教育材料的要求向患者提供膀胱癌患者健康教育处方、图文手册、药品说明书、电子屏滚动等教育媒体，用多种媒介方式介绍膀胱癌相关知识。4 .教育频次与反馈要求责任护士每周以提问、直接观察法、行为演示法阶段评价患者知识掌握与行为改变，并能根据患者实际情况有针对性强化薄弱环节，出院前完成各项教育信息反馈。5 .责任护士能力要求膀胱癌住院患者的责任护士应具
7、备专科能力和相关系统知识，传递知识能力、相关沟通技巧、心理疏导能力，能根据患者的不同情况在适宜的时机选择合适的健康教育方式，为患者提供个性化的有效的健康教育，并能进行效果评价。(二)评估健康教育学习需求(1)评估患者对本病相关知识(病因、发病机制、治疗方案、饮食与休息、心理影响因素等)的认知程度。(2)评估患者对本病现有的护理概念和态度(知识获得来源、控制情绪能力、对治疗的期望值)。(3)评估患者行为(吸烟、饮酒、合理饮食、造口自护、心理状态)与本病相关健康行为的关联。(4)评估患者对本病健康教育知识学习的需求。(三)制定健康教育目标(1)患者能说出本病的病因及发病机制、治疗方法、用药知识、自
8、我护理方法。(2)患者能配合各项检查和治疗。(3)患者能戒烟酒、合理饮食、保证睡眠。(4)患者能学会膀胱造口自护、疼痛自控的方法，能控制情绪。(5)患者能学会如何提高治疗效果，减少复发，提高生活质量和生存期。(四)实施健康教育1 .疾病知识指导(1)向患者讲解本病发病的病因、发病机制、及时治疗的重要性。(2)协助患者完善各项相关检查，解释各项检查的程序和注意事项。2 .治疗指导(1)手术治疗。手术适应行为训练：指导患者练习床上排便、咳嗽、咳痰，教会膀胱全切患者有规律地收缩肛提肌及收缩腹肌，以便术后有规律排尿。体位与活动指导：说明术后需要平卧6小时，血压、脉搏稳定后取半坐卧位，有利于伤口引流，促
9、进伤口愈合。鼓励患者早期下床活动，膀胱肿瘤患者术后3天后下床活动。(2)膀胱灌注化疗。灌注前的指导：灌注前应仔细询问患者的病史，既往灌注后的反应，做好患者和家属的解释工作,若有创伤或感染的患者，灌注应延迟1周。叮嘱患者治疗前1天晚上应保证充足的睡眠，清洗会阴，明确告知灌注前12小时控制水的摄入并禁水4小时，膀胱灌注时要排空膀胱尿液。灌注后指导患者变换体位1次/30分，病变部位相对延长时间，采用仰卧位、左侧卧位、右侧卧位和俯卧位4种体位。保持2小时后患者自主排出药液。告知患者排药后增加饮水量，加速尿液的形成。(3)放射治疗。告知患者放疗的不良反应可分为急性期、亚急性期和后期反应3类。急性反应通常
10、发生在放疗过程中和放疗后3个月内，症状为尿频、尿急、尿痛和血尿。亚急性反应与急性反应类似。晚期反应的临床表现有多种。教会患者及家属观察轻度症状、尿量及颜色、性状的变化，正确记录24小时尿量。3 .护理知识指导(1)手术治疗的护理指导1)膀胱部分切除患者：术后常留置三腔气囊尿管行膀胱冲洗，讲解膀胱冲洗的速度，根据冲洗液颜色而定，使其呈微红色为宜，冲洗液流入量和流出量应大致相同。保持通畅，防止血块阻塞，教会患者观察阻塞及出血征象。交代家属勿使冲洗和引流管扭曲、受压和脱落，出现尿管阻塞症状，及时报告。2)膀胱全切患者造口者：造口渗漏的患者，选择合适的造口袋，并根据造口大小裁剪造口袋，选择早晨排尿相对
11、少的时间更换，更换时将无菌棉球暂时堵塞造口，保持造口袋周围皮肤干燥，再在其表面涂以皮肤保护膜待干，以造口袋引流管向外下45角度固定造口袋底盘，并用手温捂10分钟，可以使底盘与皮肤牢固结合不易脱落。教会家属自行更换造口袋。指导家属造口袋内尿液近1/3时要及时倾倒，晚上睡觉时造痿袋可接引流袋，避免起床排尿影响睡眠质量。告知患者注意避免增高腹压的活动，如提举重物、用力咳嗽等。沐浴时防止水分渗入底板，用防水胶布做好固定，沐浴后及时擦干或更换造口袋。(2)灌注化疗药物的护理指导：膀胱刺激征是膀胱灌注后最容易出现的并发症，护理指导如下。轻微的尿频、尿痛是由于药物刺激膀胱黏膜下层神经所致，告知患者增加饮水量
12、，稀释尿液每天尿量达250OnIL以上，减轻尿道黏膜刺激，多可自行恢复。如果刺激症状明显，首先要检查药物溶解是否充分，操作是否规范。如果操作方法得当则需延长药物给药间隔，嘱患者多饮水或降低灌注液浓度。另外遵医嘱口服托特罗定2mg,每天2次，可缓解症状。如果发生血尿、尿道外口红肿等严重刺激症状，暂停灌注或延长灌注间隔时间。遵医嘱给予肾上腺皮质激素，如每天口服泼尼松3060mg,并逐渐减量。(3)放射治疗的护理指导：放射治疗时可出现膀胱刺激征，放化疗同步时损伤会加重，护理指导同上。4 .心理指导(1)做好心理支持与护理，减少自我形象紊乱，警惕意外事件发生。(2)对于膀胱全切患者，术前请主管医生与患
13、者共同设定永久性造口位置，选择患者可见并易触摸到的位置，避开皮肤皱褶处。(3)对患者身体结构及功能改变产生的低落情绪给予同情和理解，每天与患者至少沟通5分钟，针对心理反应及时做好心理支持。(4)更换尿袋时应注意遮挡，维护患者自尊，训练患者或家属自行更换造口尿袋，注意循序渐进直至患者完全掌握，多使用鼓励性语言，增强患者的信心。(5)鼓励患者与患者、来访者、亲属、朋友、同事的交流，帮助其适应正常生活。(6)针对个别心理问题突出的患者，可请心理医生进行心理疏导。5.出院指导(1)手术后3个月避免重体力劳动，少做或不做腹部用力工作。3个月后可从事正常的工作和生活。(2)注意生活，饮食规律，增加营养摄入
14、，给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食易引起腹胀的食品，如牛奶、花生、豆类等，多吃新鲜蔬菜和水果，每天饮水量15002000mL或以上，预防感染或膀胱炎。(3)记录每次尿量，观察膀胱储存容量。加强锻炼，每次有意识憋一憋小便，提高储存尿液的功能。告知正确使用尿袋和自我护理方法，经常更换内衣裤。观察尿液颜色和尿量。(4)定期门诊复查，应坚持术后每3个月复查一次膀胱镜，2年后每半年复查一次。6.选择健康教育方法(1)对于病情特殊或对治疗不配合的患者进行个别指导。(2)提供知识讲座、健康教育处方、健康教育图册、病区设有健康教育宣传栏。(3)集中开展同病室患者健康教育，患者之间相互督促，相互鼓励。(
15、4)使用疼痛评分表正确表述疼痛。(5)协助患者演示床上排泄法和更换造口尿袋方法。7.健康教育效果反馈(1)患者能否复述疾病知识要点。(2)观察有无积极配合治疗和护理的行为取向。(3)观察有无正确的健康行为。(4)观察是否情绪稳定、焦虑减轻或消除。(5)患者或家属能否正确更换造口尿袋。(6)医生对患者住院期间的遵医行为评价。(五)健康教育效果评价(1)口头提问法：使用开放式提问，能回答出12个膀胱癌相关知识要点。(2)观察法：观察患者能配合治疗与护理、有良好的生活习惯、健康的心理状态。(3)行为演示法：让患者或家属演示更换造口尿袋的方法，判断是否正确。(4)抽样评价法：用等量抽样比例抽查患者接受教育的情况，计算普及率、知晓率及合格率，对教育质量做出综合评价。(5)定期收集医生反馈的情况。
