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1、血管性截肢患者的健康教育（一）血管性截肢的基础知识什么是血管性截肢？血管性截肢是指肢体血液循环障碍，导致肢体远端组织缺血性溃疡、坏疽伴感染，不得不采取截肢手段终止病理发展过程,解除患者痛苦，挽救患者生命的治疗方法。血管性截肢的疾病主要有动脉硬化闭塞症、糖尿病足、急性动脉栓塞、血管损伤、血管瘤、动静脉樱和血管性肿瘤等。随着医学科学的进步，国民生活水准的提高，城市人口老龄化，高血脂、高血压、高血糖、肥胖、吸烟等易患因素的增加，动脉粥样硬化和糖尿病发生率逐年快速增长，且呈年轻化趋势。动脉硬化闭塞症累及外周中、小动脉，呈多节段、多平面的狭窄和闭塞，导致远端组织缺血性溃疡、坏疽，目前尚缺乏有效的药物治疗
2、来改变严重缺血肢体的自然过程。临床上血管外科医生面对这类患者的治疗感到束手无策，而不得不采取截肢手段来终止病理发展过程，解除患者的痛苦，挽救患者的生命。据报道，因外周血管疾病引起的下肢缺血性坏疽是截肢的最常见的原因。外周血管疾病累及下肢动脉和导致下肢慢性缺血的患者，均有间歇性跛行症状，病变早期未能引起足够重视，病情延续数年后，常因肢体坏疽、溃疡伴感染而被迫施行截肢术，截肢患者的人数有逐年增长趋势，截肢率在5%以上，合并糖尿病患者高达20%。截肢虽然达到了挽救生命的目的，但具有非常严重的破坏性后果，常导致患者产生严重的心理伤害和身体残疾。因此，截肢同时要注重肢体的重建和残肢功能的恢复，要使每个截
3、肢患者都能及时装配假肢。近年来，随着假肢技术在生物工程方面的进步,以及假肢材料的发展，不断发展出了各种新型的假肢，其装配技术也得到提高，截肢手术也相应地发生了一些变化，使截肢患者的假肢装配更为合适。截肢患者术前必须严格掌握适应证，加强自身的心理护理；医生手术时应充分遵从术后安装假肢的具体要求；护士术后加强疼痛护理，积极预防并发症的发生，加强残端护理，创造良好的残肢条件，指导患者进行康复训练。引起血管性截肢的原因有哪些？(1)急性缺血肢体急性缺血的情况有两种，即急性血栓形成和急性动脉栓塞。FOgarty取栓导管的应用，以及动脉转流管和导管溶栓术的发展，使肢体急性缺血后的救治率大大提高，而死亡率也
4、有所下降。区别动脉栓塞和血栓形成有时较困难。动脉栓塞往往有栓子的来源。动脉的栓子绝大部分来自于心脏，常见于房颤、急性心肌梗死、瓣膜病，有时血栓也来自近端动脉的附壁血栓。急性血栓形成的患者，一般都有慢性肢体动脉缺血的病史，如间歇性跛行或者血管重建史等。大多数患者经过仔细的病史询问和体检,多能提示急性缺血的原因。栓塞患者的对侧肢体一般动脉搏动是正常的。心律不规则，提示房颤；心脏听诊有杂音，提示有瓣膜病。血栓形成患者的对侧肢体可出现动脉搏动减弱或消失，而且还可出现慢性缺血体征，如肢体毛发稀疏、指甲增厚或皮下组织萎缩。食管超声能反映心脏内的血流或心房内是否有血栓，有时还能发现胸主动脉的病变。在急性缺血
5、疾病中，心肌梗死是最重要的危险因素。充血性心脏病也是致死的危险因素。动脉造影有助于区别栓塞和血栓形成，也是制定手术方案的依据。(2)慢性缺血多见于动脉闭塞疾病引起的肢体严重缺血,如静息痛和组织坏死。慢性缺血的原因包括血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化、糖尿病足等。除了严重感染或坏疽外，一般血管疾病不会首先考虑截肢。(3)严重的创伤累及肢体的主要血管无法重建或重建失败者。血管性截肢的指征有哪些？(1)各种原因导致肢体的急性或慢性缺血、趾端溃疡、坏疽，伴严重感染。(2)肢体动脉粥样硬化引起的肢体缺血性坏死，合并糖尿病，伴严重感染。(3)广泛性海绵状或蔓状血管瘤，无法切除或存在不能控制的出血和感染。(4
6、)先天性动静脉痿引起的肢体远端缺血性坏死或已影响心血管系统功能者。(5)下肢静脉曲张，象皮腿伴经久不愈的小腿大范围溃疡或溃疡恶变者。(6)血管性恶性肿瘤，无远处转移，有肢体缺血坏死者。(7)肢体严重损伤，创面广泛性渗血而无法控制出血者。(8)血管性疾病截肢后的不良残肢，影响假肢安装者。怎样确定血管性截肢的截肢平面？截肢平面的选择至关重要。在尽可能减少死亡率和提高截肢一期愈合的同时，还必须考虑截肢残端对康复条件的影响。膝上截肢一般可以保证伤口的愈合，但是患者可能失去和减少康复和行动的能力；一个供血不足的残端可能需要较长时间的愈合，甚至面临二次截肢。理想的平面是在保证伤口愈合的最远端。截肢平面对患
7、者的术后康复、活动能力、生活质量、心理甚至预期寿命有重要影响。当患者使用假肢自行活动时，膝下截肢比正常人多耗能量10%40%,而膝上截肢多耗能量50%70%。膝上截肢术后两年，仅26%病例能恢复到有户外活动的能力。对周围血管疾病的截肢平面的选择，有许多检测方法被用以客观地评估患肢的血供水平，但是没有一项可以成为绝对标准。常用的方法如下。(1)临床判断和经验性的截肢平面判断有资料表明，经验性的判断在80%膝下截肢和90%膝上截肢手术中是成功的，但是在踝关节以下的截肢中只有40%的成功率。虽然截肢平面的上一个关节能扪及动脉搏动(如膝下截肢者能扪及胭动脉搏动)是预后较好的提示，但是未扪及搏动并不一定
8、导致截肢失败。根据皮肤温度、动脉造影结果和术中皮肤边缘出血情况判断往往低估截肢平面。一般来说，当临床经验和仪器检查结果相矛盾时，应选择后者的结果进行判断。当临床结果可疑时，年轻患者可选择较低的位置截肢，而年老者的截肢平面则相对较高。(2)节段性动脉多普勒动脉测压此项检查在判断膝上和膝下截肢时较准确，但是对踝、足部截肢和截趾的平面判断准确性较差。这种情况常发生在糖尿病肢体中，由于患者广泛的动脉硬化，测出的结果较实际的动脉压高。检查的准确性较差的原因还在于它不是直接测量皮肤灌注情况。一般认为，远端主干动脉多普勒未发现血流时，远端截肢的愈合率较差。但是，如果踝关节血压低于8kPa(60mmHg)时，
9、就应考虑实施膝关节以上的截肢可能是错误的，因为单纯的节段血压并不能反映侧支循环的情况。(3)荧光染色检查原理是利用荧光染色剂经静脉注射后，分布于肢体皮肤，其分布的多少和皮肤血流灌注量有关。这种检查适用于各种不同的截肢平面，在膝关节平面准确率达93%,在踝关节平面达80%,该项检查的准确率是多普勒测压的2倍，然而，当出现坏疽或感染时，检查的可靠性下降。(4)激光多普勒血流测量仪原理是当光照射于肢体上，静止的组织和活动的红细胞对光反射，根据多普勒效应可以测出红细胞的速度和血流量；由于可见光的穿透距离为Inln1,所以此项检查能很好地反映出皮肤血流灌注的情况。在常温静止情况下，缺血肢体和正常肢体的测
10、量结果相近，但是当激光探头把皮肤加热到44。C时，可立即辨别出缺血肢体。在没有血流的部位截肢是不明智的。此项检查比较准确，但较经皮氧分压测定差。(5)光电皮肤血流灌注压光电测量的是毛细血管的血流，测量的方法是，先在皮肤外通过袖带加压，阻断血流，然后测量皮肤由苍白转红时的末梢动脉压力。对于截肢平面的皮肤，此项检查的准确率达到80%o(6)放射性核素皮肤血流灌注压和血流量测定前者的测量方法是静脉注入放射性的碘或流，然后计算放射性物质在皮肤和肌肉中的清除率，当肢体外的压力能成功阻止放射性碘的灌注时,这个压力为灌注压。后者的测量方法较为复杂，采用丫闪烁照相机测量放射性核素在下肢中的清除率，这项检查由于
11、对设备的要求较高，而且耗时，故逐渐被淘汰。(7)经皮氧分压测定和透皮二氧化碳分压测定经皮氧分压测定较早应用于临床。目前几乎所有的研究都提示，氧分压的测定对截肢面伤口的愈合有较高的预测率。氧分压为零的皮肤术后愈合能力欠佳，而氧分压超过40mmHg时，提示截肢平面的预后良好。这项检查与动脉的实际灌注压密切相关，特别是在组织缺血的情况下。二氧化碳分压是最新的测量方法，常常和氧分压同时进行。由于资料较少，还不能对其价值做出肯定的判断。(8)皮肤温度测定用红外线温度测量计对皮肤测量发现,皮温和肢体供血密切相关。直接测量皮肤温度对截肢平面的判断敏感性为94%o(9)动脉造影动脉DSA造影主要是用于判断血管
12、重建的可能。血管性截肢的基本原则是什么？血管性截肢的基本原则是，去除所有坏死、疼痛、感染的组织，保证截肢平面血液供应充足，皮肤愈合良好，尽量保留残肢的长度，以使患肢运动功能接近正常。对严重创伤的肢体，应尽量保留活组织和残端的长度；对恶性肿瘤，截肢平面以上移一个关节为宜。双下肢截肢时，应尽可能行膝下截肢。儿童先天发育异常的截肢，要考虑到骨骼的继续生长。血管性下肢截肢术有哪些类型？(1)髓关节离断术适用于股部深、浅动脉闭塞，若行大腿截肢会因血流不足而影响愈合，危及生命的大腿部感染，预防低水平截肢的广泛坏疽。(2)大腿截肢术用于感染、坏疽、肢体缺血导致的不能保留自膝关节起远端的肢体，以及膝关节失功能
13、的患者。(3)膝关节离断术适用于坏疽、感染、创伤等血管病变或小腿截肢失败的患者。(4)小腿截肢术也称膝下截肢，是最常见的周围血管性疾病引起的截肢术。多用于治疗小腿坏疽、感染、缺血以及严重的小腿外伤并血管损伤的患者。(5)Syme截肢术主要适用于经跖骨截肢后坏疽或感染的再截肢。(6)经跖骨截肢术用于累及几个足趾的坏疽或感染。(7)截趾术截趾是最常做的外围截肢手术，主要适用于发生在足趾骨中远段的神经性溃疡、感染、骨髓炎、坏疽，多见于糖尿病患者。(一)术前健康教育知识血管性截肢的患者术前要做哪些检查？(1)实验室检查检查血尿常规、凝血功能、肝肾功能、胆固醇、血脂，糖尿病患者做血糖检查等。(2)X线检
14、查局部有无骨质破坏、骨髓炎、关节面破坏、脱位或软组织肿胀、脓肿、瘦管、血管钙化影。(3)症状观察观察肢体外观颜色的改变、触摸肢体的温度与脉搏，肢体若得不到足够的营养，则脚趾变厚、失去光泽，皮肤发亮与萎缩、无毛，脚跟干燥或裂开。最重要的一项检查是触摸周围动脉的脉搏。因为腹股沟处的股动脉搏动与内踝之后的胫后动脉搏动很容易摸到。比较两侧肢体的脉搏有助于诊断。(4)皮肤温度检查在正常室温下一脚或双脚冰凉表示循环不良。皮肤温度检查有以下方法：触摸比较两侧肢体的温度；将热水袋放在患者的腹部，观察两脚温度的反射性上升；将一脚浸入温水内，观察另一脚皮肤温度上升的情形。在正常情况下，反射性血管扩张会使另一脚的温
15、度随着上升。（5）间歇性跛行试验让患者行走或做一些其他种类的运动,直到疼痛出现为止。运动时跛行表示受损的动脉无法随着组织需氧量的增加而调整其血流，致使缺血的组织堆积有毒的代谢物质所致。记录患者开始疼痛的时间及休息多久疼痛缓解的时间。（6）多普勒超声仪可测知血管的血流情形及其是否通畅。使用多普勒超声仪，可以听到股动脉、胭动脉、足背动脉或颈动脉的血流声音。（7）动脉造影术把造影剂注入动脉内，以X线摄下血管分布图，由X线片上可看出由于动脉阻塞或狭窄所造成的异常血流。患者可能对造影剂过敏，以及检查部位受到刺激或发生血栓。如果患者对造影剂过敏会出现以下的症状：呼吸困难、恶心、呕吐、肢体发麻、流汗、心跳过
16、速等，可给予抗组织胺、肾上腺素及氧气治疗。血管性截肢患者术前的心理护理有哪些？由于截肢的严重后果，患者多有不同程度的焦虑、恐惧，难以接受截肢，表现出悲哀、焦虑、情绪低落、悲观失望，甚至绝望和产生轻生念头。应加倍关心、理解患者，认真听取患者主诉，多给予理解、关心和帮助，讲解相关知识，让走出截肢阴影的患者现身说法，使其建立安全感和信任感。通过治疗性沟通，鼓励患者表达内心感受。对患者提出的问题积极解答并给予安慰，耐心讲解截肢的必要性，说明通过装配假肢能最大限度地代替肢体的外形和功能。同时，还要做好家属的心理疏导，并调动患者社会关系，给予患者精神支持，使患者心态稳定，配合治疗。血管性截肢患者的术前护理要点有哪些？(1)对坏疽肢体应加强换药，清除分泌物，用无菌敷料包扎。(2)健侧肢体每日检查足部有无异常或伤口，每日用温水泡脚，水温、时间要适宜，不要用力擦洗，不
