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1、MI犀挪帖TR十良辘越守护工及家属2!院感人艮基硼诵皴施4尿病士*百荆塌二V手术患番9反琳及时手卫生黑黑知i不符合麒冲洗指征未及喊管导耀耦者情况评估不足未注好卫生谩您鸵时簟镰翎.出置管技术导筲维护导管型号7_,F舞不当同定位置_/一果贵：0*情况育于膀就/-未M评估不足J金阴i操作技术通*无酿作麴不翻材料三学疾病原因标本F蛹尿量少导致始切/跳心愿管由定方法无型号不合适材质差无每日谢无案例分析及回顾制度流程制度环杯解菌定植医生未注意未就手卫生更换导管和减CAUTI发生率高对策拟定（见附件6：降低导尿管相关尿路感染的对策评价表）降低导尿管相关尿路感染的对策评价表真因措施可行性经济性效益性总和是否实
2、施负责人置管技术不熟练留置导尿操作视频（男/女）7.95.28.5349.219留置导尿操作PPT9.47.47.2500.8YES8XX导尿操作集中培训考核6.67.07.6351.118使用Checklist监督7.47.68.4472.49尿液标本采集不规范制定尿液标本采集流程8.78.88.8673.7YES3XX尿液标本采集流程规范化PPT8.88.17.7548.9YES6XX尿液标本采集流程视频5.95.()7.6224.224抽查标本采集5.95.77.4248.922双人采集尿液标本5.65.67.8244.623CAUTI相关知识缺乏每日评估8.98.79.3720.1YE
3、S1制定置管和拔管适应症8.78.47.7562.7YES5XX培训及时拔管重要性8.67.68.8575.2YES4培训诊断方法7.87.18.0443.012制度不完善修订制度9.08.78.8689.0YES2XX制度落实7.77.28.5471.210监督制度落实情况5.76.57.4274.221医护重视程度不够相关知识培训7.16.77.5356.817使用每日目标清单7.07.77.9425.813相互监督相关制度落实5.96.27.8285.320提高洗手依从性6.66.88.6386.015系统自动提示报卡7.47.47.1388.814建立奖惩制度6.25.26.5209.
4、625引流管固定不规范选择合适的材质7.26.57.8365.016每班评估7.88.08.2511.7YES7XX体位改变后及时评估7.47.87.9456.011备注：评分为110分，10分为可行性最高（困效益性最高（效果最好）。每个真因的又难最小），经济性最好（E寸策选择20%-40%,最多不匕本最超过5C,对策实施与检讨（二）改善前：1、制留魄绛彼楣相雷的息指征留置导尿管。2、制援除指根螭善标例留取置沫尿管。对策由目标性监测的指标定义4、制度面导尿稿物麒程蒯日评估导尿管留置 的必要性，并由医生开具拔除导尿管的 医嘱，由护士拔除导尿管。2. ICU医生使用“每日目标”对患者进行 每日评估
5、。负责人:XX、XX、吴振波实施时间：2%剧同 一20XX. 6实施地点，瘫部临床病区对黜晚：1 .、德趣 毒片幅幽 件和规范2 .、幽掷硝者弃僦瞄剂蝴通以3,监喇 率治野犍愉犒瓯蒯明物论导尿管拔除流走4、召集情况5、开展6、考核对策处置：1、完善本院E-28导尿管相关尿道感染预防制度2、持续监测员工关于该制度的反馈3、持续监测该制度落实情况导尿管对策处置：1 .将每日目标作为ICU医生每日评估 患者治疗的手段之一。2 .将每日目标作为入ICU实习、轮转、进修医 生的必修项目。培训前后考核分值3 IDC 1QrI值平均值64.7 I42.1S8372.665.863.661.2周末293 I4
6、.521.1 I2928.9 I2S.423.6工作日78872.771.290.380.97M78.4f三反蝴的霍雄三懒善三三三盛三黑对策二真因JB蛆制授程度春够无留置导尿适应征，采取尿液标本方法等对策名称修翊每完Il耦度每日评估留置导尿管的必要性对策三问题点无尿液标本采集流程及规范真因尿液标本采集不规范对策名称制定尿液标本采集流程改善前：1、无尿液标本采集流程2、未对护士进行规范的尿液标本采集流程的相 关培训与考核。3、未对实习生、进修生进行规范的尿液标本采 集流程的相关培训与考核。负责人:XX实施时间：20XX. 12. 1-20XX. 12. 30实施地点：全院各病区对策实施：对策内容
7、:1.2.3.4.完善标准化尿液标本采集流程。制作标准化尿液标本采集流程PPTo 组织全院护士学习与考核，并在医院计 算机上循环播放。加强实习生、进修生的学习与考核。1.2.3.完善标准化尿液标本采集流程。制作标准化尿液标本采集流程PPTo组织全院护士学习与考核，并在医院计算机 上循环播放。对策处置:效果确认:1 .经对策效果确认，为有效政策，继续实 施。2 .作为标准化操作流程列入护理操作指20XX年12月25 0-30日检查尿液采集49例, 其中操作合格者33例，护士经过尿液标本采集流 程培训后，操作合格率100%对策四问题点CAUTl的诊断标准，留置管道的适应征不熟悉真因CAUTI相关知
8、识缺乏对策名称培训留置导尿的知识，和及时拔管的重要性改善前：1.CAUTl的诊断标准不熟悉，CAUTl预防相关知识不熟悉，相关知识问卷合格率为61.2%。负责人：XX实施时间：20XX.1020XX.1实施地点：全院各临床科室对策实施:组织全院性和科室性学习，强化及时拔除导尿管的重要性对策内容：1 .由圈长在GrandrOUnd上向全院员工进行CAUTI知识学习。2 .重要科室（ICU、EICUs神经内科等）组织单独学习。3 .培训前后进行测试。n馆日/千床日分析对策六真因引流管固定不规范对策名称每日评估引流管的固定情况导尿管固定情况分析改进帚改进中改善前：1、各病区无统一的固定导尿管的方法2
9、、部分护士认为没有必要固定导尿管3、无可靠的固定导尿管的材料对策内容：1 .由领班护士每日评估留置导尿管患者导尿管的固定情况。2 .在病区显眼的位置张贴海报3 .将固定导尿管操作加入留置导尿管操作流程。对策处置,效果可靠，继续实施。作为留置导尿管患者的护理常规。负责人：XX实施时间：20XX.1020XX.1实施地点：全院各个临床科室对策实施:各病区每日自查评估导尿管的固定情况，ICU由质控护士进行监测。改进后对策五问题点缺乏培训及标准操作视频导致留置导尿操作不熟练真因置管技术不熟练对策名称制作留置导尿管操作MV改善前：1、只有留置导尿管的相关规章制度。2、无留置导尿管的视频操作。3、无针对进修人员的操作培训。负责人:XX实施时间：20XX.10.1-20XX.10.30实施地点：全院各个楼层对策实施：1.组织全院医护人员学习导尿操作视频1.作为培训资料，对新员工、轮转进修人员进行培训I。2.作为留置导尿管患者的护理常规。全院共培训医护人员232名20XX年4月共巡查导尿管操作20例，医生14例（其中学生和进修人员
