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1、骨科股骨颈骨折患者的护理诊疗股骨颈骨折是指股骨头下端至股骨颈基底部之间的骨折。多发生在中老年人，与骨质疏松导致的骨质量下降有关。患者的平均年龄在60岁以上，年龄越大，骨折愈合越困难。骨折部位常承受较大的剪力，骨折不愈合率较高，为10%20%o由于股骨头血液供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，不但影响骨折愈合，且有可能发生股骨头缺血坏死及塌陷的不良后果，发生率为20%40%。一、分类股骨颈骨折的发生常与骨质疏松导致骨质量下降有关,使患者在遭受轻微扭转暴力时即发生骨折。患者多在走路时滑倒，身体发生扭转倒地，间接暴力传导致股骨颈发生骨折。青少年股骨颈骨折较少见，常需较大暴力才会引起，且多为不稳
2、定型。1.按骨折线部位分类按骨折线部位可分为：股骨头下骨折。经股骨颈骨折。股骨颈基底骨折。前两者属于关节囊内骨折，由于股骨头的血液供应大部分中断，因而骨折不易愈合和易造成股骨头缺血坏死。基底骨折由于两骨折端的血液循环良好而较易愈合。2 .按X线表现分类(1)内收型骨折：远端骨折线与两侧骼崎连线的夹角(PaUWeIS角)大于50。由于骨折面接触较少，容易再移位，故属于不稳定型骨折。(2)外展型骨折：远端骨折线与两侧骼崎连线的夹角小于30。由于骨折面接触多，不容易再移位，故属于稳定型骨折。3 .按移位程度分类常采用Garden分型，可分为：(1)不完全骨折。(2)完全骨折但不移位。(3)完全骨折，
3、部分移位且股骨头与股骨颈有接触。(4)完全移位的骨折。二、临床表现1 .症状中老年人有摔倒受伤史，伤后感髓部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。嵌插型骨折患者受伤后仍能行走，但数日后髓部疼痛逐渐加重，活动后更痛，甚至完全不能行走，提示可能由受伤时的稳定型骨折发展为不稳定型骨折。2 .体征患肢缩短，出现外旋畸形，一般在45。60。患侧大转子突出，局部压痛和轴向叩击痛。患者较少出现髓部肿胀和瘀斑。三、辅助检查貌部正侧位X线片可明确骨折的部位、类型、移位情况，是选择治疗方法的重要依据。四、治疗原则1 .非手术治疗无明显移位的骨折、外展型或嵌插型等稳定型骨折者，年龄过大、全身情况差或并发有严重心、肺、
4、肾、肝等功能障碍者，可选择非手术治疗。患者可穿防旋鞋，下肢30。外展中立位皮肤牵引，卧床68周。对全身情况很差的高龄患者应以挽救生命和治疗并发症为主，骨折可不进行特殊治疗。尽管可能发生骨折不愈合，但患者仍能扶拐行走。2 .手术治疗对内收型骨折和有移位的骨折，65岁以上老年人的股骨头下型骨折、青少年股骨颈骨折、股骨颈陈旧骨折不愈合以及影响功能的畸形愈合等，应采用手术治疗。（1）闭合复位内固定：对所有类型股骨颈骨折患者均可进行闭合复位内固定术。闭合复位成功后，在股骨外侧打入多根空心加压螺钉内固定或动力骸钉板固定。（2）切开复位内固定：对闭合复位困难或复位失败者可行切开复位内固定术。经切口在直视下复
5、位，用加压螺钉。（3）人工关节置换术：对全身情况尚好的高龄患者股骨头下型骨折，已并发骨关节炎或股骨头坏死者，可选择单纯人工股骨头置换术或全髓关节置换术。五、护理评估1.健康史（1）评估患者受伤的原因、时间；受伤的姿势；外力的方式、性质；骨折的轻重程度。(2)评估患者受伤时的身体状况及病情发展情况。3 3)了解伤后急救处理措施。4 .身体状况(1)评估患者全身情况：评估意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况。观察有无休克和其他损伤。(2)评估患者局部情况。(3)评估牵引、石膏固定或夹板固定是否有效，观察有无胶布过敏反应、针眼感染、压疮、石膏变形或断裂，夹板或石膏固定的松紧度是否适宜等情况。(4)评估
6、患者自理能力、患肢活动范围及功能锻炼情况。(5)评估开放性骨折或手术伤口有无出血、感染征象。5 .心理-社会状况由于损伤发生突然，给患者造成的痛苦大，而且病程长，并发症多，就需要患者及家属积极配合治疗。因此应评估患者的心理状况，了解患者及家属对疾病、治疗及预后的认知程度，家庭的经济承受能力，对患者的支持态度及其他的社会支持系统情况。六、护理措施1 .体位护理向患者及家属说明保持正确体位是治疗骨折的重要措施之一，以取得配合。平卧硬板床，患肢取外展30。中立位，脚穿“丁字鞋，限制外旋。在两大腿之间放一个枕头，防止患肢内收。2 .密切观察病情变化(1)老年人生理功能退化，由于创伤的刺激，可诱发或加重
7、心脏病、高血压、糖尿病，发生脑血管意外，所以应多巡视，尤其是夜间。若患者出现头痛、头晕、四肢麻木、表情异常、健肢活动障碍、心前区疼痛、脉搏细速、血压下降等症状，及时报告医生紧急处理。(2)观察患肢血液循环的变化，包括患肢的颜色、温度、肿胀程度、感觉等，如发现患肢苍白、湿冷、发劣、疼痛、感觉减退及麻木，立即通知医生。3 .基础护理协助患者洗漱、进食及排泄等，指导并鼓励患者做些力所能及的自理活动。4 .饮食护理给予高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维饮食。5 .维持有效牵引患肢做皮牵引或骨牵引时，应使患肢与牵引力在同一轴线上，勿将被子压在绳索或患脚上，牵引重量为体重的1/7；不能随意增减重量，牵引时间8
8、12周。有时牵引57日，使局部肌肉放松，为内固定手术做准备。6 .功能锻炼及活动时间(1)非手术治疗的患者：早期在床上做扩胸运动，患肢股四头肌等长收缩活动，踝关节的背屈、跖屈运动和足趾的屈、伸运动。肌肉收缩推动骸骨时，如固定不动，说明锻炼方法正确。牵引46周后，可以去掉牵引做直腿抬高运动，练习710日后，如果下肢肌力良好，3个月后可扶拐杖下地行走，6个月后，可弃拐杖行走。（2）内固定术后，一般不需要外固定。疼痛消失后，即可在床上做下肢股四头肌的等长收缩运动，雕关节及膝关节的主动屈、伸运动。2日后可扶患者床上坐起；57日后，可坐轮椅下床活动；34周后扶双拐下地，患肢不负重行走;3个月后患肢稍负重
9、；6个月后可完全负重行走。（3）植骨术后4周内必须平卧，禁止坐起和下床活动，以防髓关节活动过大造成移植的骨瓣脱落。46周后可逐渐坐起、下床扶拐站立、不负重行走，3个月后可负重行走。（4）截骨术改变了下肢负重力线，增宽了负重面。术后以长腿石膏固定，早期不负重，810周后，带石膏扶拐下地行走时，用一根长带兜住石膏腿挂在颈部，以免石膏下坠造成移位。12周弃拐行走。（5）人工股骨头置换术或全髓关节置换术：1）搬动患者时需将髓关节及患肢整个托起。指导患者使用牵引架上拉手抬起臀部，患肢保持水平位。防止内收及屈髓大于90。，避免造成虢关节脱位。2）鼓励患者早期床上功能锻炼。疼痛消失后，在床上练习股四头肌及臀
10、肌的收缩运动，足的背屈、跖屈运动等，以增强髓关节周围肌肉的力量，以固定股骨头。2周左右可扶拐下地行走，患肢不负重；6周后可弃拐负重行走。7 .并发症的观察与护理(1)预防坠积性肺炎：教会患者正确的咳痰方法，鼓励自行排痰；卧床患者每23小时翻身叩背1次刺激患者将痰咳出；对张口呼吸者用23层湿纱布盖于口鼻部以湿润空气；借助吊环行引体向上练习，预防坠积性肺炎；对低效咳痰者每23小时给予翻身、叩背，刺激咳痰；痰液黏稠者给予雾化吸入，以稀释痰液。注意保暖，避免受凉。(2)预防心脑血管意外及应激性溃疡：多巡视，尤其在夜间。若患者出现头痛、头晕、四肢麻木、表情异常(如口角偏斜)、健侧肢体活动障碍；心前区不适
11、和疼痛、脉搏细速、血压下降；腹部不适、呕血、便血等症状，应及时报告医生紧急处理。(3)预防深静脉血栓：肢体肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉可反应下肢静脉回流情况；将患肢抬高20。25。，避免患肢受压，尤其是避免胭窝受压，避免过度屈虢，以促进静脉回流；认真听取患者主诉，严密观察以上指标，必要时测双下肢同一平面周径，发现异常及时汇报、及时处理。(4)预防压疮：年老体弱、长期卧床的患者，要特别注意受压部位皮肤，给予气垫床或垫海绵垫，同时教会患者引体向上练习方法预防压疮发生。(5)预防泌尿系感染：指导患者每日饮水150OnlL以上。不能进食者，及时行肠外补充。定时清洗外阴、肛门，鼓励患者多饮
12、水增加排泄，达到预防感染的目的。(6)预防意外伤害：老年患者创伤后，有时出现精神障碍，护士应对每位患者进行评估，如有创伤性精神障碍发生者，应及时给予保护性措施，如加双侧床档和应用约束带等，防止坠床、意外拔管等。24小时不间断看护。躁动严重者，遵医嘱给予药物治疗。七、健康指导1 .饮食调养多进食含钙质的食物，防止骨质疏松，但应控制体重增加。2 .活动安排避免增加关节负荷量，如长时间站或坐、长途旅行、跑步、爬山等。3 .日常生活注意不坐矮凳或软沙发，不跷“二郎腿”，不盘腿，禁止蹲位，不侧身弯腰或过度前弯腰。下床方法:先移身体至健侧床边，健侧先离床并使足部着地，患肢外展屈骸小于45。，由他人协助抬起
13、上身，使患肢离床并使足部着地，再扶住助行器站立。上楼梯时，健肢先上，拐随其后或同时跟进。下楼梯时，拐先下，患肢随后，健肢最后，屈靛角度避免大于90。洗澡用淋浴不可用浴缸；如厕用坐便器不用蹲式。患者翻身两腿间应夹一个枕头，取物、下床的动作应避免内收屈懿。4 .保守治疗(1)患者可睡普通硬板床，患肢行皮牵引或骨牵弓L保持外展中立位，限制外旋，勿将盖被压在绳索上，保持牵引有效。(2)牵引时间812周，在牵引期间，应鼓励患者及早进行功能锻炼。患肢要积极训练股四头肌等长收缩活动，可推动骰骨，如固定不动说明方法正确。(3)牵引46周后，可以去掉牵引，在床上锻炼活动患肢。练习抬腿，锻炼股四头肌的活动。练习7
14、10日后,如果下肢肌力良好即可下地拄双拐行走，但患肢不负重，待X线摄片显示骨折完全愈合后，才能弃拐负重，一般需34个月。5 .手术治疗(1)术后第1日即可进行患肢的股四头肌收缩锻炼和踝泵运动，可以进行由上至下的肌肉按摩，以防止关节僵硬及静脉血栓。(2)髓关节置换术后第2日可进行双下肢的股四头肌收缩锻炼及踝泵运动，每日3组，每组20次。6 .功能锻炼(1)术后68周内屈髓不应超过90。，且以卧、站或行走为主，坐的时间尽量缩短。可以进行直腿抬高、骸关节的伸展及外展练习、单腿平衡站立练习，直至术侧下肢能单腿站立。(2)患者使用助行器行走6周后再改为单拐或手杖辅助行走4周，然后逐渐弃拐行走。7 .预防感染关节局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊。8 .随时复诊遵医嘱定期复查，完全康复后，每年复诊1次。
