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1、骨质疏松症患者的护理技术【概述】骨质疏松症（OSteOPOrosis,OP）是以骨组织显微结构受损，骨矿成分和骨基质等比例不断减少，骨质变薄，骨小梁数量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高的一种全身骨代谢障碍性疾病。骨质疏松分为原发性和继发性2大类。（一）原发性骨质疏松原发性骨质疏松分为3大类。1 .绝经后骨质疏松（I型）是由于雌激素缺乏所致，女性的发病率为男性的6倍以上，此型主要由破骨细胞介导，多数患者的骨转换率增高，也称为高转换性OP,一般发生在妇女绝经后510年内。2 .老年型骨质疏松（II型）多见60岁以上的老年人，男性一般发生在65岁左右，女性的发病率是男性的2倍以上，超过70岁以后的老
2、年妇女骨质疏松，就列为老年人骨质疏松，主要累及的部位是脊柱和骸骨。3 .特发性骨质疏松多见于814岁青少年或成年人，多伴有遗传家族史,女性多于男性。另外，值得注意的是妇女妊娠及哺乳期，由于维生素D和钙生理性需要量增加，如补充不足，也会引起骨质疏松，可列为特发性骨质疏松。(二)继发性骨质疏松由其他疾病或药物造成的骨质疏松，可由多种疾病引起，如：库欣综合征、甲状旁腺功能亢进、胃切除、多发性骨髓瘤、骨肿瘤、类风湿关节炎、性腺功能减退症、1型糖尿病、尿毒症、长期大剂量使用糖皮质激素等。因此，在患有这些疾病时，要注意观察有没有并发骨质疏松。【病因及流行病学】(一)病因1 .饮食因素(1)钙的摄入不足、吸
3、收不良和排泄增加。(2)维生素D摄入不足和吸收不良。(3)食物的营养性：蛋白质缺乏，骨有机基质生成不良；维生素C缺乏，影响基质形成，并使胶原组织的成熟发生障碍，影响骨形成。2 .环境因素不同地区的饮食结构不同，受环境影响，以蔬菜、米饭为主食的地区，维生素D和钙摄入易出现不足。北方地区冬季长，日照短，气候寒冷，户外活动少，会直接影响皮肤中维生素D的合成，影响钙的吸收。3 .内分泌因素骨的代谢受许多激素的调节，包括雌激素、降钙素(calcitonin,CT)、甲状旁腺素(parathy-roidhormone,PTH),雄激素等，这些激素过多或不足，都会造成骨质疏松。4 .疾病因素甲状旁腺功能亢进
4、、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能亢进、慢性肾病、某些消化道疾病、肝脏疾病、卵巢功能早衰或卵巢切除、糖尿病、类风湿病等疾病会影响骨的形成或吸收，而发生骨质疏松。5 .药物因素超生理剂量的皮质激素和甲状腺素，会造成骨质疏松;抗癫痫药物，如苯妥英钠、苯巴比妥等也能引起骨质疏松。另外，降血脂药、减肥药、抗肿瘤药以及雷公藤总昔等会影响钙吸收，易致骨质疏松的发生。6 .不良生活习惯活动减少、高蛋白饮食、吸烟和过量饮酒与骨质疏松也有密切关系。7 .遗传因素骨质疏松的发生与种族和遗传有关。(一)流行病学骨质疏松症的发病率随着人口的日益老龄化而同步增长，骨质疏松症的发病率与性别、年龄、种族、地区
5、、饮食习惯等因素有关，可发病于各年龄段，以老年人常见，尤其是绝经期后的女性，男女发病率之比为1：(26)。目前我国有骨质疏松症患者约9000万人。到2050年将激增至2亿多人，占人口的13.2%o【发病机制及病理】原发性骨质疏松症的病因和发病机制仍未阐明。凡是可以引起骨的净吸收增加，促进骨微结构紊乱的因素都会促进骨质疏松症的发生。正常成熟骨的代谢主要以骨重建形式进行。人的一生中骨组织不断地进行新陈代谢，即骨吸收与骨重建过程不断地发生，两者同时进行也称偶联。此过程由成骨细胞与破骨细胞共同完成，即破骨细胞被激活后，骨细胞被腐蚀成腔，而成骨细胞又替换破骨细胞而逐渐充填腔隙。当破骨细胞活性增强，造成过
6、深的腔，成骨细胞不能充填时，即发生骨量丢失乃至骨质疏松症。如果重建大于骨吸收时，则骨量不断增加。【诊断要点】(一)临床表现早期许多的骨质疏松患者无明显的症状，往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现已有骨质疏松。1 .疼痛患者可有腰背疼痛或全身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限，严重时翻身、起坐及行走有困难。2 .脊柱变形骨骼畸形表现身高缩短和驼背、脊柱侧弯、胸椎压缩性骨折严重者影响呼吸运动，可出现胸闷、气紧、呼吸困难等，腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘、腹胀，食欲下降等。3 .骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，发生脆性骨折的常见部位为胸、腰椎、髓部，槐、尺骨远端和肱骨近端，其
7、他部位亦可发生骨折。发生过一次脆性骨折后，再次发生骨折的风险明显增加。(二)辅助检查骨质疏松症的确诊有赖于骨量测定、X线片及骨转换生物化学的指标等综合分析判断。因骨质疏松症有部分患者无明显症状，因此，骨量测量就显得格外重要。1 .骨量的测定骨矿含量(bonemineralcontent,BMC)和骨矿密度(bonemineraldensity,BMD)测量是一种无痛苦和无创伤的检查方法。常用的骨密度测量方法有单光子吸收法(Singlephotonab-Sorptiometry,SPA)、双能X线吸收法(ClualenergyXrayabsorptionmetry,DXA)、定量CT(QCT)定
8、量超声波测量等。WHO推荐的骨密度检测对骨量的标准如下（SD为标准差）。正常骨密度在同性别正常成人峰值骨量ISD之内。骨量减少：骨密度低于同性别峰值骨量12.5SD0骨质疏松：骨密度较同性别峰值骨量降低达2.5SD及以上。严重骨质疏松：骨密度较同性别峰值骨量降低达-2.5SD及以上，并伴有1个或多个部位低创伤骨折者。2 .基本检查项目（1）骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系。（2）实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。3 .酌情检查项目血沉、性腺激素、25-0HD,甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、肿瘤标志物等、甚至放射性核素骨
9、扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。4 .骨转换生化指标骨转换标志物分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者代表成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物，后者代表破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物。（1）骨形成标志物：包括血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（OC）、骨碱性磷酸酶（BALP）、I型原胶原c-端前胎（PICP）,I型原胶原N-端前胎（PINP）o（2）骨吸收标志物：包括空腹2小时的尿钙/肌酎比值、血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）,血清I型胶原交联C-末端肽（S-CTX）、尿叱哽琳（Pyr）、尿脱氧叱唳琳（D-Pyr）,尿I型胶原交联C.末端肽（U-CTX）、尿I型胶原交联N-末端肽（U-NTX）（三
10、）鉴别诊断原发性OP中I型（绝经后骨质疏松症）和11型（老年性骨质疏松症）的鉴别主要通过年龄、性别、主要原因、骨丢失速率和雌激素治疗的反应等来鉴别。同时原发性OP需要与继发性OP的原发性甲旁亢、原发性甲旁减、骨软化症、维生素D缺乏症和肾性骨营养不良症相鉴别。【治疗要点】（一）调整生活方式均衡膳食，吃富含钙、低盐和适量蛋白质的饮食；适当户外活动和日照；避免不良的生活方式和慎用影响骨代谢的药物等；采取防止跌倒的各种措施。（一）对症治疗有疼痛可给予适量的非留体类镇痛药，畸形者局部固定或其他矫形措施防止畸形加剧，有骨折时应给予牵引、固定、复位或手术治疗，同时应尽早辅以物理治疗和康复治疗。（三）药物治疗
11、1 .钙剂我国营养学会制定成人每日钙摄入量800mg（兀素钙）,绝经后妇女和老年人每日钙摄入量100Ong,目前每日饮食中钙含量约400mg,如果饮食中钙供给不足，每日应补充的元素钙为500600mg,服用钙剂时也应避免超大剂量，以免增加肾结石和心血管疾病的风险。2 .维生素D成年人推荐剂量为每日2001（5Ug）,老年人因缺乏日照和饮食摄入，故推荐剂量每日400800IU（1020g）,天然食物中含维生素D很少（鱼肝油、深海鱼类含量较丰富），所以维生素D主要来源于晒太阳和外源性补充，对于维生素D重度缺乏的患者可维生素D3注射液7.5mg每月肌内注射一次，连续3个月，3个月内复查25-0HD,
12、若25-0HD40nmolL以上的患者，可每3个月注射维生素D37.5mgo对于高龄、易跌倒、肾功能受损的患者，宜口服阿法骨化醇0.5UgQd（肌内注射与口服不宜同时采用）。3 .性激素补充疗法雌激素是女性绝经后骨质疏松症的首选药物。雄激素则可用于男性老年患者。4 .抑制骨吸收药物二磷酸盐，常用制剂有依替瞬酸钠、帕米瞬酸钠、阿伦瞬酸盐、伊班磷酸钠、利喂磷酸钠和嗖来磷酸注射液。5 .降钙素鞋鱼降钙素和鳗鱼降钙素。（四）手术治疗6 ,分类（1）经皮椎体成形术（PVP）：借助双向X线机、C形臂、CT或MRl的监视引导，在局麻（或全麻）下，经椎体前方（颈椎）、侧方（胸椎）及椎弓根（腰椎）将一定内径的套
13、管针刺人椎体，注入混有造影剂的骨水泥（PMMA）2-5ml,使其沿骨小梁分布至整个椎体，达到增强椎体强度的目的。（2）经皮球囊椎体后凸成形术（PKP）:置入特制球囊，通过球囊内加压注射造影剂液体，利用球囊扩张来恢复椎体高度，然后在所形成的空腔内注入PMMA。7 .适应证（1）有疼痛症状的新鲜或陈旧性骨质疏松性椎体压缩性骨折。（2）椎体肿瘤：椎体血管瘤。（3）骨髓瘤。（4）溶骨性转移瘤。（5）椎体原发性恶性肿瘤。8 .禁忌证(1)严重心肺疾病不能耐受手术。(2)出血性疾病。(3)椎体严重压缩无法放置导针。(4)椎体中柱破坏、脊髓受压。9 .并发症(1)骨水泥外漏：发生率5%30%。(2)骨水泥压
14、迫脊髓和神经根。(3)局部炎症反应。(4)骨水泥沿静脉回流引起肺栓塞。(5)穿刺不当引起气胸及肋骨骨折。(6)术后一过性发热。【常用护理诊断】1.有受伤的危险与骨质疏松导致骨骼脆性增加有关。10 舒适度的改变：疼痛与骨质疏松有关。11 躯体活动障碍与骨骼变化引起活动范围受限有关。12 保持健康无效与日常体力活动不足有关。5,营养失调：低于机体需要量与饮食中钙、蛋白质、维生素D的摄入不足有关。13 潜在并发症：骨折【护理目标】(1)患者能维持正常的代谢和生活。(2)患者未发生跌伤或骨折。(3)患者建立健康的生活方式，预防骨质疏松或避免其加重。【护理措施】(一)生活护理1.预防跌倒保证住院环境安全
15、；加强日常生活护理；指导患者维持良好姿势，且在改变体位时动作应缓慢，必要时可建议患者使用手杖或助行器，以增加其活动时的稳定性；衣服穿着要合适，鞋大小应适中，且有利于活动；加强巡视，以防意外发生；对于使用利尿剂或镇静剂的患者，要密切注意因药物作用而导致的意外跌倒。14 饮食护理增加富含钙质和维生素D的食物，补充足够维生素A、维生素C及含铁的食物，以利于钙的吸收。减少长期高蛋白饮食，避免吸烟、酗酒、饮用过多的咖啡及吃太咸的食物。注意从饮食中补充钙，食品里含钙最多的是牛奶、小鱼和海带，牛奶不仅含有丰富的钙，也含有相应比例的磷，对骨骼生长十分有益。可采取一些负重的运动方式，如：快走、太极拳、哑铃操等，每周45次，时间3050分钟，强度以每次运动后肌肉有酸胀感和疲乏感，休息后次日感觉消失为宜。(二)用药护理(1)服用钙剂时要增加饮水量，以增加尿量，减少发生泌尿系统结石的机会，服用时最好在用餐时间外服用，空腹时服用效果最好。服用维生素D时，不可同时食用绿叶蔬菜，以避免形成钙螯合物而减少钙的吸收。(2)向患者说明性激素必须在医师的指导下使用，剂量要准确，并要与钙剂、维生素D同时服用，效果更好。服用雌激素应定期进行妇科和乳腺检查，如出现反复阴道出血或乳腺包
