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环境管理加床无床栏一走廊、卫生间无扶手病情观察及评估不到位巡视不到位风险防范意识差缺乏经验入院宣教不到位夜间未开启地灯护士长对年轻护士的培训不及时护士长检查力度不够奖惩机制不完善护士不愿意麻烦别人无足够家属照顾年龄大，自理能力下降患者本身疾病原因但未引起重视如患者自身因素：意识不清病人及家属患者及家属安全防范意识差材料制度各种管道未标识刻度材料（胶布）不符合要求未使用约束带及防抓手拍对管道高危患者未实施护理措施护士未按管道高危标准进行正确评估护士沟通不到位护士评估、观察不到位一护士操作疏忽、移动不当护士知识、经验不足缺乏有效的导管固定医生延迟拔管医生未适度使用镇静剂一患者及家属因素依从性差意识障碍映乏有效的肢体约束（先生、护士管道固定方法欠妥方法患者舒适度不高家属陪伴缺失、护理不当
