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1、（请详实填写下列所有内容）深圳市美凯尼斯科技有限公司人事数据表姓名中文工号部门职等职称请贴照片英文到职日年月日性别男女身高/体重生日公元“CL年月日国籍兵役公元役毕，退伍日：年月国防替代役口免役血型身份证字号出生地婚姻未婚已婚地址户籍地址通讯地址通讯电话移动电话E-mail学历学校名称系（科）别参加社团名称修业期间毕（肄）业备注（未毕业原因）年月年月年月年月年月年月专业训练课程名称承办单位受训期间总时数是否取得证书年月年月是口否年月年月是口否职业考试种类证书字号发证日期其它证照种类等级证号发证日及效期工作经历单位名称部11职称服务期间底薪/全薪离职原因年月年月/年月年月/年月年月/个性优点/缺
2、点：专长中打：每分钟字英打：每分钟字兴趣：计算机作业软件：Windows70ffice27其它语文种类中英韩台客财务您是否有债务或贷款？口否是说明：您是否领有残障手册？口否是：口轻度口中度重度能力（区分为优、良、可）其它具备驾照：口重型机车自小客车口货车口联结车口堆高机家庭状况称谓姓名年龄教育程度服务机关地址/连络电话紧急联系人（请务必填写）姓名关系电话地址可报到日期（请注明日期）希望待遇（请填写数字得知此应征职位管道104网站SHT网站其它：本人确认本表所填各项数据及健康声明均属实，如有虚假愿接受公司免职之处分。签名：应征H期：年月日粗框部份由人事单位填写本数据仅供公司内部人力资源管理之用，
3、不另做其它用途.2016.06版木修改健康管理问卷一、健康状况1 .请问您是否有长期服药状况?（指近一年连续服用超过一个月以上之药物）：口否口是病因：药名：2 .您是否曾经因下列因素而请假住院治疗或变换工作？口否口是【请勾选】（可复选）口白血球数降低口流产口头痛、呕吐口皮肤红肿口视觉伤害口体内器官疾病口听力伤害口下背痛肌肉骨骼疾患其他，请详述：3 .女性同仁请填写，您目前是否怀孕？口否口是二、健康问答1.个人及家族疾病史：（1）您是否曾经罹患癌症？口否口是（2）您是否领有重大伤病证明卡？否口是病名：（3）您近三年内是否曾经癫痫发作？口否是（4）您是否患有精神疾病（如：焦虑症、忧郁症、躁郁症、精
4、神分裂症等）？口否是（5）您是否领有下列残障手册？口否口视障口听障口言语残障口肢体残障口心智残障（6）您近一年是否曾经被医师诊断患下列疾病？口下列皆无口是【请勾选本人栏】您的直系血亲是否曾经被医师诊断患下列疾病？口下列疾病皆无有【请勾选直系血亲栏】近一年曾经被医师诊断的疾病本人第一次诊断日期目前治疗状况直系血亲1.结核病口是民国_年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈,是2.色盲口是民国一年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈口是3.青光眼、白内障、斜视口是民国_一年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈口是4.听力异常口是民国_一年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈口是5.B型肝炎带原、C型肝炎带原或肝功能
5、异常口是民国_年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈是6.心脏病（如：先天性心脏病、狭心症、心律不整等）口是民国一年口未治疗定期治疗/追踪已治愈口是7.气喘口是民国一年口未治疗定期治疗/追踪已治愈口是8.脊椎疾病（如：坐骨神经痛、椎间盘突出等）口是民国一年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈口是9.糖尿病口是民国_一年未治疗口定期治疗/追踪口已治愈口是10.高度近视（IoOO度以上）、视网膜疾病或飞蚊症口是民国_一年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈口是11.高血压口是民国_年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈是12.肠胃疾病（如:胃溃疡、卜二指肠溃疡、大肠急躁症等）口是民国一年口未治疗定期治疗/追踪已治愈口是13.肾脏疾病口是民国一年口未治疗定期治疗/追踪已治愈口是14.血液疾病（如:贫血、原发性紫斑、血小板低下等）口是民国一年口未治疗定期治疗/追踪口已治愈口是15.风湿性疾病（如:风湿性关节炎、痛风等）口是民国_一年口未治疗口定期治疗/追踪已治愈口是16.过敏免疫性疾病（如:过敏性皮肤炎等）口是民国_一年未治疗口定期治疗/追踪口已治愈口是17.其它需手术或住院治疗的疾病（请详述）口是民国_年口未治疗口定期治疗/追踪口已治愈是本人病况描述：本人已详细阅读以上内容并据实填写填表人签名：以上资料SHT将予以保密填写日期：民国年月日
