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福建省家庭经济困难学生认定及家访记录表（学前）幼儿园名称：编号:家访入户口电话其它家访教师A:B:家访时间：受访幼儿基本情况姓名出生年月年月日照片性别籍贯市县公民身份号码民族族受访幼儿家庭情况监护人姓名住房口房产口租房口其它与幼儿关系父子母子口其它电话（手机）家庭住址市县镇（街道）号主要收入来源口公职口从商口务农口务工其它家庭人口数家庭年总收入家庭年人均收入本学年是否愿意申请国家资助愿意口不愿意L难Ul另幼困类档次类别证明材料备注类型证件号码发证单位第三方证明I档2000元/学年继续享受政策的建档立卡脱贫户（人口）家庭口防止返贫监测对象家庭口特困供养、彳赊和（班勉缘家庭烈属或优抚孤残（艾滋病病毒感染、事实无人抚养）ItSlOOO元/学年其他家庭经济困难监护人签字“本人承诺以上填写信息及所提供证明材料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”签字：日期：所在幼儿园意见幼儿园（签章）:主管市（县/区）教育学生资助部门意见负责人（签章）：备注
