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1、鄂尔多斯市工伤预防项目申请表单位名称项目名称申报单位类型大中型企业口行业协会口行业行业组织法定代表组织机人构代码企业简介（详细描述企业营业收入、纳税、从业人员、规模等基本情况）：企业过往工伤事故综述：项目简介（概述项目希望解决的问题，以及计划通过何种方式达到什么目标？）上年度缴纳工伤基金总额（万元）项目预算（万元，不高于年缴纳工伤基金总额的3%）项目实施方式申报机构直接实施委托第三方实施实施周期联系人联系电话申请单位意见：公章：负责人：日期：联席会议意见公章：负责人：日期：填表说明:1、此表由行业协会/大中型企业在申请工伤预防项目时使用。2、此表后需附可行性研究报告工伤预防项目实施方案。3、此
2、表一式两份，申报单位、各盟市领导小组办公室各一份。可行性研究报告（提纲）一、基本情况（一）工伤预防项目基本情况：申报组织或机构名称、法人、地址、电话、设备条件、技术人员、资产规模、业务范围、财务收支、税务等情况。（二）工伤预防项目负责人基本情况：姓名、性别、年龄、职务、职称、专业、历年项目负责情况，与项目相关的主要情况。二、必要性和可行性（一）工伤预防项目开展的背景情况。发生工伤历史情况，成因分析，初步解决方案。（二）工伤预防项目开展的必要性。项目开展对预防工伤事故的意义和作用，对社会、企业和职工的影响。（三）工伤预防项目开展的可行性。项目实施流程和环节、设备和人员配置、经验、整体时间安排；（
3、四）项目实施风险及不确定性。实施过程存在的主要风险与不确定性分析；对风险的应对措施。三、实施条件（一）硬件设备。项目开展需要的各种设备和场地（附设备设施清单）。（二）人员条件。项目开展必备的负责人及其管理能力、主要技术人员的姓名、性别、职称、专业、工作年限等（附技术人员简介和职称复印件）。（三）技术条件。从事工伤预防业务证明材料；开展项目使用的方法和技术手段等。（四）软件条件。企业开展了危险源辨识和风险评估（附企业危险源辨识和风险评估清单）。（五）事故分析条件。企业对历年发生的工伤事故进行了事故调查、原因分析（附事故调查报告）。四、预期效果（一）工伤事故发生率降低情况。（二）企业从业人员安全意
4、识提升、企业现场改善、企业管理体系建设情况（三）培训效果评估、培训成绩情况;（四）取得的社会经济效益情况。大中型企业工伤预防实施方案一、项目背景（一）项目具体实施行业、区域需求的紧迫性分析，提供相应的数据分析和论证；（二）清晰界定本项目受益人群，提供其数量、基本特征、具体需求等信息；（三）与开展本项目相关的项目经验支撑。二、项目方案（一）项目长远目标：项目预期达成的最终效果，要求清晰、明确、可实现（二）项目近期目标：本项目执行周期内可实现的具体目标目标（聚焦、具体、可衡量）目标达成情况的衡量方法（三）项目实施方案和进度安排：要求内容详细、时间明确1、宣传类项目（详细描述活动的名称、时间、地点、
5、组织形式、参加人数、所用材料、广告等内容）（1）线上活动：（2）线下活动：2、培训类项目（详细描述培训的课程安排、组织时间、地点、讲师、讲师专业职称、参加人数、培训计划或大纲等内容）（四）风险分析及应对预案：分析项目执行中可能遇到的风险及如何应对（五）项目预期成效，主要从三个方面进行阐述：1、直接受益人群和人数、间接受益人群和数量：2、对受益人群行为能力/心理状况等方面带来的改变:3、对重行业、企业、工种带来的影响：三、项目团队分工姓名职务专业职称职责分工四、项目预算申报资金（万元）申报资金预算支出明细科目明细金额（万元）专家费劳务费项目执行人员的人工成本执行项目的培训费执行项目的场地费执行项目的餐费执行项目的交通费执行项目的通讯费执行项目的印刷费执行项目必需器材设备租赁费执行项目的其他费用税费申报资金支出合计资金支出合计预算编制要求：1.项目支出应当用于受益对象和开展活动，以受益对象和活动为基础编列预算，预算需列明受益人数、人次、支出标准或单次服务金额等，预算的人数和标准应符合实际，并接受社会监督。2 .培训费用标准应参照中央和国家机关培训费管理办法执行。3 .项目活动确需印刷费、宣传费的，应列明费用的种类、标准和金额。4 .立项单位工伤预防费用必须用于培训和宣传项目，不得用作其他用途。5 .项目预算是否合理、节约，将作为项目评审的重要指标之一。
