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（本申请表联同附件材料双面打印装订后加骑缝章）编号：（由科普部填写）省级科普基地资助申请表申请单位（盖章）：联系地址：联系人：联系电话：申请日期：年月日南山区科学技术协会制二O二三年申请声明与保证本单位已经完全了解并严格遵守南山区科普经费管理办法（试行）等有关规定，并做出以下声明和保证：一、本单位所提交的申请表及附件材料真实、准确、有效和完整。本单位同意，南山区科学技术协会有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性、有效性和完整性。如有虚假、错误、无效或不完整信息，本单位将承担由此产生的全部责任。二、本单位保证所承诺项目不对其他单位及个人的知识产权构成侵权，如有侵权，本单位承诺由此产生的全部责任。三、严格遵守南山区科学技术协会关于科普经费管理的规定，接受南山区科学技术协会等有关部门及其委托的第三方机构对科普经费使用的监督。单位公章：年 月法定代表（授权人）签字：（授权人的须提交授权委托书）科普基地基本信息单位名称基地地址统一社会信用代码法定代表人情况姓名出生年月身份证号码最高学历专业手机电子邮箱基地简介（基地建设情况/活动开展情况/获得省级科普基地证明材料）序号附件名称1营业执照或事业单位、社会团体登记证书复印件加盖公章2（其他资料可另附页、自行添加）
