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1、第九章 肌肉松驰剂的临床应用麻醉学的新纪元麻醉学的新纪元Jan 23，1942 肌松药首次临床应用肌松药首次临床应用深肌松深肌松 浅麻醉浅麻醉 “不能耐受麻醉不能耐受麻醉”心内直视心内直视 器官移植器官移植一、肌松药的分类一、肌松药的分类分 子 结 构甾类甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类泮库溴铵泮库溴铵 右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵罗库溴铵罗库溴铵 咪哇库铵咪哇库铵哌库溴铵哌库溴铵 杜什库铵杜什库铵 作作 用用 时时 间间 短效短效 中效中效 长效长效(5-10min)(20-30min)(45-100min)(5-10min)(20-30min)(45-100min)
2、琥珀胆碱琥珀胆碱 维库溴铵维库溴铵 右旋筒箭毒碱右旋筒箭毒碱咪伐库铵咪伐库铵 阿曲库铵阿曲库铵 泮库溴铵泮库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 哌库溴铵哌库溴铵 杜什库铵杜什库铵作作 用用 机机 理理 持续去极化持续去极化去极化去极化 肌颤肌颤 全或无全或无 双相阻滞双相阻滞 占据受体占据受体非去极化非去极化 无肌颤无肌颤 衰减衰减 强直后易化强直后易化 胆碱酯酶抑制药拮胆碱酯酶抑制药拮抗抗 琥珀胆碱琥珀胆碱十甲季铵十甲季铵右旋筒箭毒右旋筒箭毒 加拉碘铵加拉碘铵 泮库溴铵泮库溴铵 维库溴铵维库溴铵阿库溴铵阿库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵哌库溴铵哌库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 杜什库铵杜什库铵 咪哇库铵咪哇库铵二、常
3、用肌松药二、常用肌松药 起效快起效快（60s）快速插管快速插管 时效短时效短（510min）困难插管困难插管 琥珀胆碱琥珀胆碱 SuccinylcholineSuccinylcholine副作用（副作用（SIDE-EFFECTS）1.肌颤肌颤 肌强直肌强直2.高钾血症高钾血症3.心律失常心律失常4.眼内压升高眼内压升高5.胃内压升高胃内压升高6.颅内压升高颅内压升高7.诱发恶性高热诱发恶性高热8.II相阻滞相阻滞 1.维库溴铵维库溴铵 潘库溴铵潘库溴铵效能效能 1 1.5 1稳态分布容积稳态分布容积 4 1血浆清除率血浆清除率 3 5 1初次量初次量 0.08 0.1mg/Kg 0.08 0.
4、1mg/Kg追加量追加量 0.02 0.03mg/Kg 0.020.03mg/Kg起效时间起效时间 2 3分分 3 5分分时效时效 30分分 100 分分恢复时间恢复时间 10分分 30 分分心血管反应心血管反应 无无 心动过速心动过速 高血压高血压N:V 63 3.4卡肌宁卡肌宁(Atracurium)(Atracurium)中效中效 酯酶代谢酯酶代谢Hofmann降解降解N甲四氢罂粟碱甲四氢罂粟碱 （Laudanosine）组胺释放组胺释放支气管痉挛支气管痉挛 Sale JP.Anaesthesia 1983;38:511-2神经血管性水肿神经血管性水肿 Srivastara S.Br J
5、 Anaesth 1984;56:932严重类过敏反应严重类过敏反应 Mercer JD.Anesth Intens Care 1984;262-9血浆组织胺水平血浆组织胺水平 Basta SJ,et al.Br J Anaesth 1983;55:105S 维库溴铵维库溴铵 阿曲库铵阿曲库铵效能效能 4-6 1 蓄积作用蓄积作用 无无 无无消除消除 原型原型 Hofmann降解降解心血管反应心血管反应 无无 低血压低血压 心动过速心动过速组织胺释放组织胺释放 无无 有有稳定性稳定性 室温下室温下3年年 室温下？室温下？罗库溴铵罗库溴铵 Rocuronium1989年年起效快起效快 心血管副作
6、用小心血管副作用小 水溶液稳定水溶液稳定中效非去极化甾类肌肉松弛药中效非去极化甾类肌肉松弛药1990年年 美国美国1997年年 我国我国罗库溴铵罗库溴铵Rocuronium 非去极化氨基甾类肌肉松弛药非去极化氨基甾类肌肉松弛药 起效快起效快 45 60秒秒 作用时间作用时间 30 40分分 作用强度作用强度 1/6维库溴铵维库溴铵 副作用副作用 无无 药代动力学药代动力学 罗库溴铵罗库溴铵 维库溴铵维库溴铵t1/2(min)1.82 1.37 t1/2(min)19.0 13.3t1/2 (min)131 108Vss(L/kg)0.27 0.41AUC(mg min/L)264 32.8Cl
7、(ml/kg min)3.97 4.58MRT(min)67.3 90.2最理想的肌肉松弛药？最理想的肌肉松弛药？起效起效 60s 时效时效 40min 副作用副作用 类过敏类过敏神经肌肉传导神经肌肉传导运动神经运动神经 -乙酰胆碱乙酰胆碱 -肌纤维肌纤维 神经肌肉接头 神经肌肉接头示意图神经肌肉接头示意图 接头前膜接头前膜接头后膜接头后膜神经下间隙神经下间隙四、肌松药的临床应用四、肌松药的临床应用肌肉松弛药的应用肌肉松弛药的应用好处：好处：外科医师满意外科医师满意 麻醉医师省心麻醉医师省心 手术病人安全手术病人安全 肌肉松弛药的应用肌肉松弛药的应用问题问题 窒息窒息 只麻痹不麻醉只麻痹不麻醉
8、 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 心动过速心动过速 低血压低血压 残留肌松作用残留肌松作用 术后残留肌松作用后果术后残留肌松作用后果苏醒延迟苏醒延迟通气不足通气不足 呼吸道梗阻呼吸道梗阻心脏停搏心脏停搏避免术后残留肌松作用避免术后残留肌松作用 正确使用肌松药正确使用肌松药 拮抗肌松残留作用拮抗肌松残留作用 掌握掌握拔管指征拔管指征 必要性转入必要性转入 PACU肌松药的合理应用1、应用指征、应用指征v便于气管内插管便于气管内插管 v便于呼吸管理和手术操作便于呼吸管理和手术操作v减少深全麻的危害减少深全麻的危害v降低代谢及体温降低代谢及体温v诊断和治疗某些疾病诊断和治疗某些疾病v处理某些麻醉并
9、发症处理某些麻醉并发症2 肌松药的应用原则及注意事项1 所有肌松药均产生不同程度的呼吸抑制 2 应根据病情、手术种类和时间等选用适当的肌松药，避免剂量过大，反复多次用药。3 肌松药是全麻辅助用药，其本身没有麻醉和镇痛作用，应注意术中苏醒问题4 术毕必须严密观察，待通气量、各种保护性反射、肌张力恢复正常，已经苏醒，排除肌松剂残余作用才能拔管回病房。3 肌松药的不良反应1、植物神经系统作用、植物神经系统作用原因：肌松药阻滞/兴奋神经肌肉接头以外的胆碱能受体（烟碱样受体和毒蕈碱样受体）2、组胺释放、组胺释放 快速静注相当量的肌松药均可引起组织桨细胞和嗜硷性白细胞释放组胺，其程度因药物、注射速度和是否
10、使用组胺受体阻滞剂有所不同。4 4 影响肌松药的因素影响肌松药的因素药代动力学:肌松药的分布、消除水电解质和酸碱平衡低温年龄药效动力学药效动力学:肌松药的起效、强度、时效神经肌肉疾病(重症肌无力重症肌无力,上下运动神经元损害上下运动神经元损害疾病)假性胆碱酯酶活性异常假性胆碱酯酶活性异常(肝脏疾病，某些抗癌药)。药物的相互作用药物的相互作用琥珀胆碱与非去极化肌松药非去极化肌松药的复合作用吸入全麻药局麻药和抗心律失常药抗菌素 新霉素、链霉素、庆大霉素、新霉素、链霉素、庆大霉素、丁胺丁胺卡那霉素、多粘菌素、卡那霉素、多粘菌素、林可霉素林可霉素抗惊厥药和精神病药7其他 如茶碱，呋塞米，硝酸甘油等 5
11、 肌松药拮抗应明确应明确1 肌松作用的减退是由于药物自作用部位向血中转移，已酰胆碱局部浓度逐渐增高的结果2 药物拮抗呼吸抑制只适用于外周性的，而非中枢性呼吸抑制3 抗胆硷酯酶药不能拮抗去极化肌松药作用拮抗残留肌受松作用拮抗残留肌受松作用 胆碱酯酶抑制药（新斯的明）胆碱酯酶抑制药（新斯的明）乙酰胆碱乙酰胆碱 N 受体兴奋受体兴奋 M 受体兴奋受体兴奋 肌张力恢复肌张力恢复 腺体分泌增多等腺体分泌增多等 常用拮抗药为胆碱酯酶药常用拮抗药为胆碱酯酶药 -新斯的明新斯的明用药时机：残余肌松效应判断：苏醒病人面无表情，上睑下垂，下颌松驰，不能伸舌，抬头不能不持续5 秒，分钟通气量不足，四个成串刺激的t4
12、/t1比值0.7，单刺激肌颤搐恢复25%以上等。常用拮抗药为胆碱酯酶药常用拮抗药为胆碱酯酶药 -新斯的明新斯的明 禁忌症：支气管哮喘，心脏传导阻滞，血压过低，窦性心动过缓，胃肠吻合术拮抗残留肌松作用拮抗残留肌松作用新斯的明新斯的明 0.05mg/Kg 2 5mg阿托品阿托品 0.02mg/Kg 1 2.5mg或格隆溴铵 0.01mg/kg 如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不如超过了最大剂量，而拮抗效果仍不明显时，不宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效宜再继续给拮抗药，应认真分析影响抗胆碱酯酶药效果的因素果的因素。影响抗胆碱酯酶药效果的因素影响抗胆碱酯酶药效果的因素：l呼酸，高
13、碳酸血症（呼酸，高碳酸血症（PaCO250mmHg），），l代酸，代酸，l低钾和高镁，低钾和高镁，l低温，低温，l药物相互作用药物相互作用,l肝肾功能不良等。肝肾功能不良等。肌松作用监测肌松作用监测目的目的1.决定气管插管和拔管时机2.维持适当肌松,满足手术要求3 指导使用肌松药的方法和追加肌松药的时间4.避免琥珀胆碱用量过多引起相阻滞5.节约肌松药用量6.决定肌松药逆转的时机及拮抗药的用量7.预防肌松药的残余作用所引起的术后呼吸功能不全下列情况应加强肌松作用的监测术毕呼吸抑制延长：区别呼吸抑制的原因（全麻药、肌松药或病变本身）特殊手术需要肝、肾功能明显减退、严重心脏疾病、水电解质紊乱、全身情
14、况 差和极端肥胖病人恢复室内患者尚未清醒 经验方法经验方法：根据肌张力，随意肌的运动，麻醉根据肌张力，随意肌的运动，麻醉 机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌机储气囊的张力、吸气负压、抬头及握力来判定肌松程度松程度 肌电图肌电图：周围神经刺激器周围神经刺激器:监测肌松药作用较好的方法监测肌松药作用较好的方法 肌松药作用监测方法肌松药作用监测方法使用神经刺激器注意事项使用神经刺激器注意事项1通常用刺激器刺激尺神经通常用刺激器刺激尺神经,但也可以刺激面神但也可以刺激面神经、下肢神经经、下肢神经2.麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和麻醉诱导和气管插管时选用单次颤搐和TOF,手手术期间中度阻滞
15、及恢复期用术期间中度阻滞及恢复期用TOF监测监测 恢复期应用恢复期应用TOF和和DBS。3电极安放部位必须正确电极安放部位必须正确 4.先测定对照值先测定对照值5注意其他药物对肌松作用的影响注意其他药物对肌松作用的影响 1.单刺激单刺激(single twitch stimulation)以单个刺激波以单个刺激波(0.15Hz)刺激引起肌颤搐刺激引起肌颤搐拇内收肌单收缩反应被抑制拇内收肌单收缩反应被抑制90%90%以上以上时可顺利完成气时可顺利完成气管内插管，抑制小于管内插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛满意腹部肌肉松弛满意 应用新斯的明等拮抗药时应待拇内收肌单收缩反应应用新斯的明等拮抗药时应待
16、拇内收肌单收缩反应 恢复至恢复至25%25%对照值，则肌肉功能的恢复可在对照值，则肌肉功能的恢复可在1414分钟分钟。2.强直刺激强直刺激(titanic stimulation)在短时间(约5秒钟)持续给50Hz进行强直刺激，引起 手指持续强力收缩 强直刺激可测定乙酰胆碱受体所占有范围，如强直 刺激（50Hz）持续5秒钟肌收缩反应然维持，不出现 衰减，估计游离的受体在30%以上。3.双短强直刺激双短强直刺激（double burst stimulation，DBS）连续2组0.2ms和频率50Hz的强直刺激，每2次隔20ms，两组强直刺激间相隔750ms 应用DBS的目的是便于临床在没有记录装置 时能更敏感的用拇指感觉神经肌肉功能的恢复程度。4.四个成串刺激四个成串刺激(train of four stimulation，TOF)一组4个波宽为0.2 0.3ms，频率为2Hz的成串刺激 引起4个肌肉颤搐反应 根据描计的第4个颤搐高度与第一个比值（T4/T1）即可判断神经阻滞的程度。其中第一个颤搐高度即可作为第四个颤搐高度的对照值 当神经-肌肉功能正常时4个颤搐高度呈现一致，幅度也不变
