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1、第三章第三章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 第一节第一节 肺肺 炎炎 概概 述述v肺炎（肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。见的感染性疾病之一。流行病学流行病学v肺炎发病率和病死率高的原因肺炎发病率和病死率高的原因v社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下。疫功能低下。v病原体变迁、医院获得性肺炎发病
2、率增加、病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理 v正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。正常的呼吸道气管隆凸以下保持无菌。v是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。是否发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。v社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：空气吸入；空气吸入；血流播散；血流播散；邻近感染部位蔓延；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸。上呼吸道定植菌的误吸。v医院获得性肺炎：医院获得性肺炎：还可
3、通过还可通过误吸误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过过人工气道人工气道吸入环境中致病菌引起。吸入环境中致病菌引起。分类 肺炎可按解剖、病因或肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。患病环境加以分类。一、解剖分类一、解剖分类v 大叶性（肺泡性）肺炎大叶性（肺泡性）肺炎 v 小叶性（支气管性）肺炎小叶性（支气管性）肺炎 v间质性肺炎间质性肺炎v1、细菌性肺炎、细菌性肺炎v2、非典型病原体所致肺炎、非典型病原体所致肺炎v3、病毒性肺炎、病毒性肺炎v4、真菌性肺炎、真菌性肺炎v5、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、其他病原体所致肺炎（如立克次体、弓形虫、寄生虫等）
4、寄生虫等）v6、理化因素所致的肺炎、理化因素所致的肺炎二、病因分类二、病因分类三、患病环境分类三、患病环境分类v社区获得性肺炎社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。入院后平均潜伏期内发病的肺炎。v临床诊断依据：临床诊断依据：v新新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状症状加加重重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。v发发热
5、热。v肺肺实变实变体体征征和（或）湿性罗音。和（或）湿性罗音。vWBC10109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。v胸部胸部X线检查显示片状、线检查显示片状、斑片斑片状浸润阴状浸润阴影影或或间质间质性改性改变，伴或不伴胸腔积液。变，伴或不伴胸腔积液。v以上以上14项中任何一项加第项中任何一项加第5项，并除外其他。项，并除外其他。v常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体菌和非典型病原体。v医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP）亦称医院内肺炎亦称医院内肺炎（nosoc
6、omial pneumonia,NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院后期，而于入院后48小时后在医院（包括小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。老年护理院、康复院）内发生的肺炎。v其临床诊断依据与其临床诊断依据与CAP相同，但其临床表现、相同，但其临床表现、实验室和影像学所见对实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，的诊断特异性甚低，v尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基尤其应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼础病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和急性呼吸窘迫综合征等鉴别。吸窘迫综合征等
7、鉴别。v无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等；v有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿有感染高危因素患者为金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。色假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷白杆菌等。v细菌性肺炎的症状变化较大。细菌性肺炎的症状变化较大。v症状：症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变
8、范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。v体征：体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。颤减弱，呼吸音减弱。临床表现临床表现诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 肺炎的诊断程序：肺炎的诊断程序：一、一、确定肺炎诊
9、断确定肺炎诊断 上下呼吸道感染特点，胸部上下呼吸道感染特点，胸部X线鉴别。线鉴别。其次，需要与类似肺炎者相鉴别：其次，需要与类似肺炎者相鉴别：肺结核肺结核 肺癌肺癌 急性肺脓肿急性肺脓肿 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润非感染性肺部浸润 v二、评估严重程度二、评估严重程度肺炎严重性决定于肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎三个主要因素：局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之症的播散和全身炎症反应程度。除此之外，患者如有下列危险因素会增加肺炎外，患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险：的严重程度和死亡危险：病史病史v年龄年龄65岁；存在基础疾病
10、或相关因素，如岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。长期嗜酒或营养不良。体征体征v呼吸频率呼吸频率30次次/分；脉搏分；脉搏120次次/分；分；血压血压90/60mmHg；体温；体温40或或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。实验室和影像学异常实验室和影像学异常v
11、血血白细胞计数白细胞计数20109/L或或4109/L，或中性，或中性粒细胞计数粒细胞计数1109/L；呼吸空气时；呼吸空气时动脉血氧动脉血氧分压分压（PaO2）60mmHg、PaO2/FiO2300，或动脉血或动脉血二氧化碳分压二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg；血肌酐血肌酐106mol/L或血或血尿素氮尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白血红蛋白90g/L或血细胞比容或血细胞比容0.30;血浆白蛋血浆白蛋白白25g/L;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。灶迅速扩散或出现胸腔积液。
